特点：（1）心肌的触极过程没有改变（QRS波群正常）；但ST段及T波均显著异常。
（2）心肌的损伤是比较严重的，如损伤较轻仍是可逆的。
2、继续上述试验
若ECG出现“类单向曲线”时，我们仍不松钳，继续阻断血流，ECG表现为：QRS波群发生了改变，原来的R波变为完全倒置的QS波或出现大 Q波。
如出现上述的QRS改变立即松钳，发现不能使之恢复正常，这种心图改变称为“坏死性改变”。
特点：（1）心肌的触极过程与复极过程都受到了影响，受损处的电极描记出病理性Q
波。
（2） 心肌细胞受到的损伤严重，不能使其恢复正常，即产生不可逆行损害。 （3） 任何产生缺血性、损伤性的病因，若程度严重，均使心肌组织产生坏死。
反映在心电图上便出现Q波。
从以上实验可以看出，当冠脉供血阻断时，随着时间的发展会依次出现缺血性变化、损伤性变化及坏死性变化；在这三种变化中缺血性变化是供血不足的表现（但不具特异性），损伤性变化、坏死性变化是心梗的表现。 一、心肌缺血的基本图形
（一）ST段改变
1、ST段偏移：（1）ST段向下偏移（压低）为心肌缺血最重要的表现。在任何导
联，ST段下移幅度>0.05mv即有诊断价值。（其机理是心内膜下心肌缺血，由于ST向量朝向缺血部位，心内膜下心肌缺血时，面向心外膜的导联ST段呈压低。）（2）心肌缺血偶可表现为ST段抬高，反映透壁性心肌缺血，见于变异性心绞痛。 ST段下移有以下几种类型
2、 T段平直延长：正常 ST段位于等电位线的时间<0.12秒，然后逐渐与T波升肢
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融合，ST段与T波升肢交接处较钝。如果ST段位于等电位线的时间>0.12秒， ST段与 T 波升肢交接处变锐，也提示心肌缺血。如图 （二） T波改变
主要表现为T 波低平、双向或倒置；典型的缺血性 T 波常呈“冠状T”。（由于 T 向量背向缺血部位，故心内膜下心肌缺血时，面向心外膜导联描记的 T 波常直立，心外膜下心肌缺血时描记的 T 波常倒置或低平。
T 波改变比 ST 段下移多见，但特异性不如 ST 段高，这是因为引起 T 波改变的因素较多，如心肌炎、电解质紊乱、左右室肥大、心肌病、洋地黄药物、神经紊乱、慢性心包炎等。因此必须结合临床做出诊断。
（三） u波倒置：和直立的T波方向相反，尤其出现在Ⅰ、Ⅱ、avL及V4~V6等，可见于心绞痛发作或运动实验后年，提示心肌缺血，但不是一个敏感的指标，而且特异性也较差，任何病因引起的左室大或高血压者血压升高时，均可出现 u 波倒置。 二、冠状动脉供血不足的心电图诊断
冠状动脉供血不足，最常见于冠状动脉粥样硬化引起狭窄及冠状动脉痉孪导致冠脉血流减少，心肌缺血缺氧，但还未导致心肌坏死。临床表现为无症状心肌缺血和各种类型的心绞痛发作。此外，一些非冠脉粥样硬化因素如主动脉瓣狭窄或关闭不全，梅毒性主动脉炎、严重低血压等亦可引冠状动脉供血不足。
1、 慢性冠状动脉供血不足：主要心电图表现为T波倒置及/或ST段压低通常不至于引起心肌坏死，因而QRS多无明显改变。此种改变并非冠状动脉供血不足所特有。这类改变还见于心肌炎、心肌病、心包炎等，还可以是有电解质紊乱、药物如洋地黄和抗心律失常药物；ST-T改变尚可继发于心室肥大、心肌老损及束支阻滞。还可见于正常人的变异。如早复极综合征。
因此，不应仅凭心电图的 ST-T改变而轻易作出冠状动脉供血不足的诊断，须结合其他资料和检查综合考虑。
2、型心绞痛的心电图改变：典型心绞痛病历在休息时心电图可以正常或仅有轻微的
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ST-T改变。心绞痛发作时可以出现短暂的心电图改变，主要表现为：（1）ST 段下移或平直延长。
（2）T波低平、双向或倒置。 （3）一过性 u波倒置。
（4）一过性心律失常，如早搏、传导阻滞。
心绞痛缓解后，心电图可恢复正常。应当指出，部分患者急性缺血发作时心电图可无明显改变，因此，不能因心绞痛发作时心电图正常而排除冠状动脉供血不足。
3、变异性心绞痛：基本病因是由于冠状动脉（外膜下输送血管）痉挛所致透壁性心肌缺血。患者冠状动脉可正常，也可有狭窄。此类患者多见于凌晨静息状态时发作。心电图表现为ST 段抬高伴有对应性导联ST段下移，T增高、增宽，可伴有心律失常。日后可在发生心肌缺血的部位出现心肌梗塞。 二、心电图运动试验
（一）运动试验原理 正常人由于冠状动脉储备较大，当需氧量增加时，可满足需要，但当冠状动脉有狭窄时，则氧供需失衡，心肌缺血、缺氧。病人出现症状，心电图出现ST-T改变、心律失常甚至猝死。
对临床疑有冠状动脉供血不足，而静息时心电图正常者可进行心电图负荷实验协助诊断。负荷实验的作用为增加心脏负荷，心率和血压增加，使心肌耗氧量增加，已有病变的冠状动脉不能相应地增加血流量，以满足心肌代谢的需要，就引起心肌缺血及一系列心电图改变。
心脏负荷试验包括运动负荷实验、药物负荷实验及心房调搏。常用的负荷方法为运动试验，如双倍二阶梯运动试验、活动平板试验和蹬车试验。 （二）运动试验的适应症
（1） 对不典型胸痛或可疑冠心病患者进行鉴别诊断。 （2） 进行冠心病筛选试验。 （3） 对冠心病患者进行劳动力鉴定。
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（4） 评价冠心病的药物或手术治疗效果。
（三）运动试验的禁忌症
（1） 不稳定性心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭患者。 （2） 中、重度心脏瓣膜病或先天性心脏病。 （3） 急性心肌炎、急性心包炎。
（4） 主动脉瓣狭窄、肥厚性梗阻型心肌病。 （5） 高血压患者血压≥170/105mmHg。
（四）运动试验的结果判断
（1） 运动中出现典型的心绞痛。
（2） 运动中心电图ST段呈下垂型或水平型下移≥0.1mV并持续2分钟者。
运动试验有假阴性和假阳性，应结合临床其他资料总合判断。
第二节 心肌梗塞
心肌梗塞是由于冠状动脉急性闭塞，使其相对应的心肌因严重而持久的供血中断发生局部坏死、缺血、损伤。产生一系列特征性心电图改变及心肌酶谱变化。临床上可表现为较长时间的心前区疼痛，并伴有严重并发症。心电图是诊断急性心肌梗塞的有效手段，并有助于早期确诊临床不典型心肌梗塞（无心前区疼痛史），熟悉各种典型及不典型心肌梗塞的图形对每个医生尤为重要。 一、典型急性心肌梗塞的心电图特征
1、损伤性ST段抬高和对应性ST段下移，其特点为：
（1） 局限于几个相关的导联，如下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、avF）、侧壁导联（Ⅰ、avL）。 （2） ST段抬高的形态为弓背向上（即凸面向上）。
（3） ST段抬高的程度十分显著，且与Q波、T波共同形成类单向曲线。 （4） ST段抬高呈动态变化，一般于2周左右回至基线。
面向梗死部位的导联出现ST抬高，与其相对应的部位可出现ST段下移，称为对应性ST段下移。如急性下壁心梗时，与其对应的部位Ⅰ、avL导联可出现ST段下移；急性
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后壁心梗时，与其对应的部位V1、V2导联可出现ST段下移。对应性ST段下移应限于相对应的部位，非对应部位的ST段下移则需用其他机理解释。
【ST段抬高的机理】
这是由于损伤区心肌细胞膜的极化受损，使受损区心肌细胞经常处于极化不完全状态所致。
损伤区心肌的细胞膜外电位，在复极完毕时较未受损区心肌低，在除极完毕时则较未受损心肌高，因而损伤区心肌与邻近未受损心肌之间在复极完毕后（静息期）和除极完毕后均产生损伤电流。复极完毕后T-P段向量背离损伤区；除极完毕后ST段向量指向损伤区，这两种向量的改变分别使面向损伤区导联的T-P段下移或ST段抬高。
2、出现坏死性Q波（病理性Q波）
病理性Q波是指Q波时限>0.04秒，振幅大于同导联的1/4R波或Q波有切迹，但要排除以下几种情况：
（1） 正常心电图中，avR导联可以呈Qr或QS型，不要误当病理性Q波。 （2） 左室肥大时，V1、V2导联可呈QS波，要注意排除。 （3） 左束支传导阻滞或预激综合征时，某些导联可以呈QS波。
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