（4） 肺气肿时，心脏顺钟向转位，V1、V2可以呈QS波。 （5） 少部分正常人在V1、V2可以呈QS波。
（6） 某些导联易出现位置性Q波。如avL导联呈QS、Qr型，Ⅲ、avF可出现
QS、Qr或QR型。
（7） 心内膜下心肌梗塞时无异常Q波。 3、 缺血型T波
其特征是T波倒置，当呈“冠状T时”，则具有诊断意义。
缺血性T波的特点：
（1） 升肢与降肢基本对称，波形变窄。 （2） 顶端变的高耸，呈箭头状。 （3） T波由直立变为倒置。
缺血性T波的机理
使缺血区心肌延迟复极所致。当正常心肌复极完毕，膜外电位为正时，缺血区
心肌尚未复极完毕，膜外电位仍然呈相对的负性，故T向量背离缺血区，使其与QRS向量相反。
注意：T波改变固然可以反映缺血，但这种心电图改变不具有特异性，因为心
室肥大、束支传导阻滞、心肌缺血、心肌炎、瓣膜病、药物作用、电解质紊乱及植物神经紊乱都可以引起T波改变。因此单凭T波改变不能作为急性心肌梗塞的诊断依据。
二、AMI演变过程及分期
AMI的心电图演变过程分为三个阶段。 1、AMI的急性期（超急性期）
急性心肌梗塞后数分钟内，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，在心电图上产生巨大高耸的T波，以后迅速出现ST段抬高，ST-T也可连成单向曲线，但尚未出现坏死性Q波，相对应的导联可有ST下移及T波倒置倒置的相反改变。
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（1） 巨大高耸的T波，或斜型抬高的ST段。 （2） ST-T偶可成单向曲线，但尚未出现坏死性Q波。
（3） 急性损伤阻滞，VAT及QRS波时间轻度延长，QRS振幅可增高。 上述特征可持续数小时。
2、急性期（充分演变期）
坏死、损伤与缺血的特征于此期中均同时出现，心电图表现为
（1） 开始出现坏死性Q波，并逐渐加深加宽。QRS振幅可降低或被QS 型波所
代替。
（2） 面向损伤区导联的ST段抬高逐渐加重，呈弓背向上状，并与T波相连呈
“类单向曲线”。
（3） T波有直立变为倒置（一般在ST开始下降时），且倒置的程度逐渐加深，
呈典型的“冠状T”.
3、恢复期（陈旧期）
（1） ST 段逐渐回至基线。
（2） T波由倒置逐渐变为直立或浅倒置而固定不变。 （3） Q 波较明显或变浅（及少一部分人 Q 波可消失）。 恢复期的心电图图形可长期不变称陈旧性心肌梗死。（画图）
三、 AMI 的定位诊断
上述的心肌梗塞图形出现于面向梗死部位的导联，故据心肌梗塞图形出现在那些导
联，即可做出定位诊断。
梗死部位 异常 Q 波反映导联
前间壁 V1、V2、V3 前 壁 V3、V4、V5
广泛前壁 V1～V6、Ⅰ、avL 前 侧 壁 Ⅰ、avL、V4～V6
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下 壁 Ⅱ、Ⅲ、avF 后 侧 壁 V5～V6、Ⅰ、avL 正 后 壁 V7～V9
高 侧 壁 Ⅰ、avL、 V4～V6高一肋间
四、不典型心肌梗塞
（一）无Q 波心肌梗塞 上述讲的心肌梗塞为Q 波心肌梗塞，以往称为透壁性心肌梗塞，见于2/3AMI病例；约1/3AMI患者心电图上不出现病理性Q 波，仅表现为 ST-T 改变，以往称为心内膜下心肌梗塞。
近年来，大量的尸检资料表明；以病理性Q波的有无作为透壁性与心内膜下心肌梗塞鉴别诊断依据不敏感，亦不特异，故称为“有Q 波心梗”与“无Q 波心梗”更确切些。无Q 波心梗一般是坏死区局限于心内膜下，坏死区不超过室壁厚度的2/3。
心电图不出现坏死性无Q 波，急性心内膜下心梗时，损伤型 ST 向量指向梗塞区，缺血型 T 向量背离缺血区，故在相应的导联上有 ST 段下移，若缺血贯穿整个室壁时，则伴有 T 波倒置。心电图改变有三种类型：
（1） ST 段下移，部分或大部分导联ST 段下移≥0.1mv.
（2） T波倒置，部分或大部分导联 T 波倒置≥0.1mv，单纯T 波倒置者较少
见，多与ST 段下移并存。
（3） ST 段抬高，部分或大部分导联ST 段抬高≥0.1mv，可呈弓背状，多出现
于发病开始时，以后转为下移。
上述心电图改变一般要求持续24小时以上方有诊断价值；因心电图改变缺乏特异
性，故诊断时必须结合临床症状，如缺血性胸痛大于30分钟，酶学升高， CPK 及其同工酶增加1倍以上，且峰值提前。
（二）AMI早期心电图表现可不典型，未见ST 段抬高及病理性Q波，仅见R波降低或可见直立、双肢对称与高耸的T波。这时注意与发病前心电图的比较，并结合临床资料追踪观察心电图变化。
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（三）前间壁心梗时，V1、V2并非为 QS型，可呈rS型，这个小r波振幅不一定很小，但占时很短，仅0.01秒左右，形成一直线状r波，这时不能排除前间壁心梗诊断。应结合临床，或做心电向量图。
（四）由于常规心电图导联仅12个导联，易造成正后壁心梗的漏诊。在发现V1、V2导联r波增高，R/S>1，时限增宽>0.04秒、 T 波高耸（可能为镜象改变）；而心电图与临床又不支持右室大者，结合临床高度怀疑后壁心梗，要加做 V7～V9导联。往往可以发现病理性Q波及ST段抬高。 （五）特殊部位的梗死
1.右室梗死：很少单独发生，一般多与下壁心肌梗死并存，故下壁心肌梗死患者要常规做右胸导联，V4R~V6R。心电图改变如下：
（1）右胸导联 V3R~V6R 任一导联出现 ST 段抬高≥0.1mv即诊断意义。约有50%的患者上述右胸导联的ST 段抬高在24小时内消失，故遇到下壁心梗时，应及时描记V3R~V6R。
（2） V3R~V4R出现 QS或QR型，对右室MI的诊断亦有较大价值。但较ST抬高
价值低。
（3）V1~5导联ST均抬高，但抬高的幅度而是逐渐减低，也提示右室梗塞的存在。 （4）导与Ⅱ导ST抬高的比值>1；即ST抬高Ⅲ/Ⅱ>1可作为诊断右室梗塞的参考
条件。若Ⅱ导ST抬高，而Ⅲ导ST抬高>0.1mv，诊断特异性更高。但价值亦小于（1）。
2.心房梗死：心房梗死可单独存在，但多与心室梗死并存，常见心电图改变如下：
（1） P-R 段压低>0.1mv，抬高>0.05mv。 （2） 出现对应性 ST 段变化：
A：Ⅰ导P-R 段抬高>0.05mv伴Ⅱ、Ⅲ导P-R 段压低。
B： V5~V6导联P-R 段抬高>0.05mv伴V1 、V2导P-R 段压低。 （3） P 波增宽，出现切迹，呈 M型或W型，也可能出现一过性肺性P 波。 （4） 出现房性心律失常，如房颤、阵发性房速、也可出现窦房阻滞、AVB。
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（六）ST抬高的鉴别诊断
1. 急性心包炎：心电图特点为
（1）ST抬高的部位广泛（除 V1、avR外）余均抬高。 （2）ST抬高的程度较轻，一般<0.5 mv。 （3）ST抬高的形态呈弓背向下，即凹面向上。 （4）无异常 Q 波出现。
2. 变异型心绞痛：其引起ST抬高呈一过性，只出现于几个相关的导联，如下壁导联、侧壁导联。含化硝酸甘油可使症状消失，心电图恢复正常。
3. 早复极综合征：约见于1%~2.5%的正常人。其发生机理一般是由于心室某一部分在整个心室除极尚未结束之前提前发生复极所致。心电图特点如下；
（1） ST抬高在V3~V5导联明显（过渡导联），抬高程度较轻（胸导≤0.2mv ;
肢导≤0.05mv），无对应性 ST 段压低。
（2） ST抬高形态呈凹面向上。
（3） 胸导联 T波高耸、对称，常可≥1.0mv。
（4） ST段起始部分可见到J波，J波表现为QRS远侧支出现切迹、粗钝。 （5） 以上心电图改变相对稳定，可持续长时间不变。
（6） 运动、注射阿托品使心率加快时，抬高的 ST 段可降至基线。
临床若遇到不易诊断的 ST 段抬高病历，可留观察24小时~48小时，若ST段无明显改变，则 AMI可以排除。 五、陈旧性心梗
心电图诊断 OMI 是以病理性Q波为主，其定位诊断亦是看出现异常Q波的导联，同AMI定位诊断一样。单应排除一些非心梗的情况。
1.V1、V2导联：当V1、V2导联出现QS波时，有相当数量的病人并非OMI，它可以是：（1）少数正常人。（2）高度肺气肿、心脏顺钟向转位。（3）左室肥厚、左束支阻滞。如何与陈旧性前间壁心梗相鉴别呢？
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