2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表 单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应 同时更新电子健康档案。
3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 （四）居民健康档案的终止和保存
1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于 迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。
2.纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康 档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的 病历的保存年限、方式负责保存。
三、服务流程
（一）确定建档对象流程图
到 机 构 接 受 服 务 者
服务对象分类 确定建档对象
否
您的健康档
案信息卡？ 调取服务对象的健康档案 更新 档案内容
您是在本 辖区常住 么？
复诊
已经建档
辖 区 重 点 管 理 人 群
是
您建立 过健康档案
吗？
尚未 建档
还不想 建立
产后 访视 首诊
0～6岁 儿童
您愿意建立 健康档案吗？（解释 健康档案作用）
孕产妇
新生儿 访视
同 意 建 立
预约 建档
65岁及 以上老 年人
即时 建档
建 立 健 康 档 案
慢性病 患者
严重精 神障碍 患者
肺结核 患者
入户 服务 等
携带相关材料 做好建档准备
否
入户前责任
医务人员检查受访者是 否建立了健康档案
责任医务 人员调取 并携带受 访者健康 档案入户 服务
发放健 康档案 信息卡
是
更新 档案 内容
2
填写个人基 本信息表 （二）居民健康档案管理流程图
居民健康档案的建立
居民健康档案的使用和维护
核查填写内容的 完整性、准确性
询问病情，并 填写接诊记录 必要时更新个 人基本信息
建 立 健 康 档 案 填写健康体 检表
填写各相关 服务记录表 填写档案封 面
核查 归档 保存
电子健 康档案 数据库 （档案 袋）
复 诊 或 随 访
调 取 档 案 一般人群 就诊者
0～6岁儿童
孕产妇
65岁及以上 老年人
是 否 需 要 转 、 会 诊
否 重 点 管 理 人 群
慢性病患者 严重精神 障碍患者 填写 相关 重点 人群 管理 记录 表
填写转、 会诊记录 表 是
肺结核患者 发放健康档案信息卡
其他传染病 患者
传染 病报 卡流 程
?到机构就诊者或随访者 出示居民健康档案信息卡，调取就诊者健康档案。 ?入户服务或随访重点管理人群 由责任医务人员调取受访者健康档案。 四、服务要求
（一）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民 健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信 息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生计生行政部门负责健康档案的监督与管 理。
（二）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注 意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的 数据安全。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采 集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区 应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续 性。
（四）统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政 区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建 档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。
3
（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、 真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记 录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可提供副本。已建立电子版化验和检查报 告单据的机构，化验及检查的报告单据交居民留存。
（六）健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防 高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼） 职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专 （兼）职人员维护。
（七）积极应用中医药方法为居民提供健康服务，记录相关信息纳入健康档 案管理。
（八）电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循 国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本 医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗 卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。
（九）对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务记录表可以通过电子健 康档案实现信息整合，避免重复询问和录入。
五、工作指标
（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。
注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0～6岁儿童不需要 填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。
（二）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数× 100％。
（三）健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100％。 注：有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合 对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
六、附件
1.居民健康档案表单目录 2.居民健康档案封面 3.个人基本信息表 4.健康体检表 5.接诊记录表 6.会诊记录表 7.双向转诊单
8.居民健康档案信息卡
9.填表基本要求
4
附件1
居民健康档案表单目录
1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表
4.重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单） 4.1 0～6岁儿童健康管理记录表
4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1～8 月龄儿童健康检查记录表 4.1.3 12～30 月龄儿童健康检查记录表 4.1.4 3～6 岁儿童健康检查记录表 4.1.5 男童生长发育监测图 4.1.6 女童生长发育监测图 4.2 孕产妇健康管理记录表
4.2.1 第 1 次产前检查服务记录表 4.2.2 第 2～5 次产前随访服务记录表 4.2.3 产后访视记录表
4.2.4 产后 42 天健康检查记录表 4.3 高血压患者随访服务记录表 4.4 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.5 严重精神障碍患者管理记录表
4.5.1 严重精神障碍患者个人信息补充表 4.5.2 严重精神障碍患者随访服务记录表 4.6 肺结核患者管理记录表
4.6.1 肺结核患者第一次入户随访记录表 4.6.2 肺结核患者随访服务记录表 4.7 中医药健康管理服务记录表
4.7.1 老年人中医药健康管理服务记录表 4.7.2 儿童中医药健康管理服务记录表
5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表 6.居民健康信息卡
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姓 名：
现 住 址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
附件2
居民健康档案封面
编号□□□□□□- - - □□□□ 居民健康档案