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附件 4
健康体检表
姓 名： 编号□□□- □□□□
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体检日期 内 容 症 状 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 呼吸频率 身 高 腰 围 老年人健康状态 自我评估* ℃ 次/分钟 cm cm 脉 率 血 压 体 重 体质指数（BMI） 左 侧 右 侧 一 般 状 况 次/分钟 / mmHg / mmHg kg Kg/m 2 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 □ 老年人生活自理 1 可自理（0～3 分） 2 轻度依赖（4～8 分） 能力自我评估* 3 中度依赖（9～18 分) 4 不能自理（≥19 分） 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 体育锻炼 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1 粗筛阴性 □ 2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 每次锻炼时间 锻炼方式 饮食习惯 吸烟情况 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □ 分钟 坚持锻炼时间 年 □ □ 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □/□/□ 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □ 平均 支 岁 戒烟年龄 岁 生 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 □ 平均 两 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 □ □ 活 方 式 饮酒情况 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 □/□/□/□ 1 无 2 有（工种 从业时间 年） □ 职业病危害因素 接触史 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 □ 放射物质 防护措施 1 无 2 有 □ 物理因素 防护措施 1 无 2 有 □ 化学物质 防护措施 1 无 2 有 □ 其他 防护措施 1 无 2 有 □
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 □ 脏 器 功 能 视 力 听 力 运动功能 眼 底* 皮 肤 巩 膜 淋巴结 口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙) □/□/□ 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 □ 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 1 听见 2 听不清或无法听见 □ 1 可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作 □ 1 正常 2 异常 □ 1 正常 2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 □ 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 □ 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 □ 桶状胸：1 否 2 是 □ 肺 呼吸音：1 正常 2 异常 □ 罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 □ 心 脏 查 心率： 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 □ 杂音：1 无 2 有 □ 压痛：1 无 2 有 □ 包块：1 无 2 有 □ 腹 部 体 下肢水肿 肝大：1 无 2 有 □ 脾大：1 无 2 有 □ 移动性浊音：1 无 2 有 □ 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 □ 足背动脉搏动* 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 乳 腺* 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 □ 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 □/□/□/□ 外阴 1 未见异常 2 异常 □ 阴道 1 未见异常 2 异常 □ 妇科* 宫颈 1 未见异常 2 异常 □ 宫体 1 未见异常 2 异常 □ 附件 1 未见异常 2 异常 □ 其 他* 血常规* 辅 助 检 查 空腹血糖* 心电图* 尿常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10 /L 血小板______×10 /L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 1 正常 2 异常 □ 10
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尿微量白蛋白* ___________mg/dL 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原* 辅 肝功能* 1 阴性 2 阳性 □ % 1 阴性 2 阳性 □ 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 助 检 查 血 脂* 肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部 X 线片* 1 正常 2 异常 □ B 超* 宫颈涂片* 其 他* 脑血管疾病 腹部 B 超 1 正常 2 异常 □ 其他 1 正常 2 异常 □ 1 正常 2 异常 □ 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 6 其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病 现存主要 心脏疾病 健康问题 血管疾病 眼部疾病 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 6 其他 □/□/□/□/□ 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7 其他 □/□/□/□/□/□ 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 □/□/□ 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他 □/□/□/□ 神经系统疾病 1 未发现 2 有 □ 其他系统疾病 1 未发现 2 有 □ 入/出院日期 住院史 住院治疗 情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 原 因 11
原 因 医疗机构名称 医疗机构名称 病案号 病案号