诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日
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填表说明：
1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。 2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
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附件 8
居民健康档案信息卡
（正面）
姓 名 性 别 出生日期 年 月 日
健康档案编号 □□□- □□□□ ABO 血型 A B □O AB RH 血型 Rh 阴性 Rh 阳性 □不详 慢性病患病情况：
□无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘 □职业病 □其他疾病 过敏史：
（反面）
填表说明：
1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目 的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质 （如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
家庭住址 紧急情况联系人 建档机构名称 责任医生或护士 其他说明： 家庭电话 联系人电话 联系电话 联系电话 19
附件 9
填表基本要求
一、基本要求
（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清 楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，
如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码， 切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目
栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□” 内填写与“1 男”对应的数字 1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常” 这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”
内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息 表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应 选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”
内填写数字 13。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线 上或方框内据情填写。
（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应
遵循国际疾病分类标准 ICD-10 填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时， 应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。
二、居民健康档案编码
统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编 码为基础，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民 的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为 6 位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和 国行政区划代码》（GB2260）；
第二段为 3 位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行
政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；
第三段为 3 位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099 表示 居委会，101-199 表示村委会，901-999 表示其他组织；
第四段为 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
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