建档单位：建 档 人：责任医生：建档日期：年 月
日
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附件 3
个人基本信息表
姓 名： 编号□□□- □□□□
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性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 □ 联系人姓名 工作单位 民 族 出生日期 □□□□ □□ □□ 联系人电话 01 汉族 99 少数民族 □ 1 户籍 2 非户籍 □ 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH：1 阴性 2 阳性 3 不详 □/□ 1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详 □ 0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人 员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 □ 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 □/□/□ 职 业 婚姻状况 医疗费用 支付方式 药物过敏史 1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□ 暴露史 1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线 □/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 疾病 既 往 史 手术 外伤 输血 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □ 1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □ 1 无 2 有：原因① 时间 / 原因② 时间 □ 父 亲 家 族 史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 母 亲 子 女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 残疾情况 1 无 2 有：疾病名称 □ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 □/□/□/□/□/□ 厨房排风设施 燃料类型 生活环境* 饮水 厕所 禽畜栏 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 □ 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 1 无 2 单设 3 室内 4 室外 □ □ □ □
填表说明：
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条 目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死 亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。0-6 岁儿童无须填写 该表。
2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位）、月（2 位）、日（2 位）顺 序填写，如 19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称； 下岗待业或无工作经历者需具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“ ”内填写与 ABO 血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写 与“RH”血型对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所 相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物 过敏，请在其他栏中写明名称。
10．既往史：
（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某 些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有 职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊 断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确 诊断的。可以多选。
（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和 发生时间。
（4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗 传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，可以多选。没有列 出的请在“其他”中写明。
12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。