（6） 标本严重自溶、腐败、干涸等。 （7） 标本过小，不能或难以制作切片。
（8） 其它可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。
以上情况视为送检标本不合格。不接收的不合格申请单和不合格标本，并当即返回申请医师，不予存放，由病理科接收人员负责记录，汇总后定期上报医务科。 2. 不合格标本再送检：
（1）按照正常标本核对制度进行交接，不合格标本按以上处理。 （2）在病理申请单注明。 （3）接受医务科定期检查 (十一) 病理科标本检查和取材制度
病理医师通过肉眼仔细观察标本，判断病变的部位、大小、浸润深度及与切缘和周围组织的关系，然后挑选有代表性的部位取材，做病理切片。取材必须遵从一定的规范，以保证诊断的准确性，提供准确的TNM分期信息和其他与治疗、估计预后相关的信息。 1. 标本的检查和取材必须由病理医师承担；
2. 核对申请单编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标记和双核对； 3. 取材前仔细阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质，做到对病变心中有数；
4. 标本检查和取材应按照有关的操作规范进行；应当对大体标本进行细致的观察，并有相应的文字记录； 5. 应有取材记录单，取材结束后必须核对组织块，并在记录单上标示；随后记录单交技术室，供切片染色后核对使用；
6. 组织块应该每块分别编号，一一对应；
7. 取材后剩余的标本应妥善保存，保存至病理报告发出后的2周；
8. 剩余的病理标本和标本容器属于医疗废弃物，应按照专门的规定处理，不可随意丢弃。 (十二) 病理科查对及工作交接制度
1. 接收标本时，查对申请单位、患者姓名、性别、住院号、标本与申请单连号、标本数量标记、固定液
情况及申请医师姓名。
2. 病理医师取材之前与接收人员核对标本与申请单是否相符。
3. 取材医师与记录人员在取材前对每例标本进行患者姓名及标本病理号的双核对。
4. 取材医师取材后，需详细查对组织块数并与技师交接，两人同时核对、签收。有要求特殊处理的标本
（如脱钙等）应当面向技术组说明并作文字记载，以便加以特殊处理。
5. 组织包埋完成后，必须当即清点蜡块数量，以防组织块在脱水、包埋过程中遗失。如不同人员分别担
任组织块包埋和切片工作，应对蜡块进行交接，交接时，两人同时核对蜡块数并签收。
16
6. 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 7. 切片送交诊断医师时，两人同时核对切片数并签收。
8. 诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、既往病理诊断等。有问题要及时与技术人员或临床医师联系。 9. 发报告时，查对科室、病区、姓名。
10.送检单、切片及蜡块归档时，应由资料员登记、签收。
11.病房报告送达各科室后，由收取人员签收确认，签收薄应妥善保存，以便日后各科室核对使用。门诊
病例报告由收取者在报告签收薄上签字。如遇特殊情况未能如期发出报告，应与患方说明原因，并确定下次取报告时间。
12.以上各环节均需填写“病理科日常工作交接纪录”。
(十三) 病理科诊断工作制度与流程
1． 病理诊断必须由具有资质的病理医师完成；
2． 满三年的住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告； 3． 病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符；
4． 阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。 5． 阅片时必须全面，不要遗漏病变。
6． 遇到疑难病例，交于上级医师会诊，并做相应记录。
7． 病理诊断与临床诊断不符时，涉及到病变部位或病变性质，需重新审查。
8． 建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责审核并签署病理诊断书，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作；
9． 特殊病例、少见病例、疑难病例、临床与病理不相符合的病例，需组织科内讨论、会诊，由主治医师及其以上资职人员签发，并应有上级医师复核，签署全名。仍有疑问的需要外出会诊； 10． 报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效； 11． 病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收； 12． 病理医师应临床医师要求，负责对出具的病理诊断报告提供解释和说明；
13． 病理诊断时间，大标本应于5个工作日内发出，活检小标本于3个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外，不能及时发出的报告，向临床医师说明迟发的原因；
14． 病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发；
15． 严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书； 16． 病理报告书应及时发给相应的临床科室或门诊查询中心，相关科室报告接收人应有签字记录。 17． 原则上不接受口头申请的标本,特殊情况下,可先按流程接收和处理标本,需在限定的时间内(如24小
17
时)补充书面病理申请单,否则不应出具书面病理报告.
附： 病理诊断流程
取材，首先核对病理号及姓名
取材典型部位及病变，保证数量足够
完成后与记录人员及技术人员核对取材块数
阅片，阅片前与技术人员核对玻片数是否与取材数一致
每例病例单独诊断
核对申请单内容，不清楚内容及时联系送检医师
核对记录单取材数与玻片数是否一致
核对申请单及记录单组织与玻片是否一致
仔细全面阅片，不要遗漏病变
病理诊断与临床诊断不符时及时联系送检医师
书写报告，在检查记录单手写镜下描述及病理诊断等
表述和书写准确、完整，包括需要报告或建议的内容
签字，签报告时间
打印报告，核对病理号、姓名等申请单资料
认真打印镜下描述及病理诊断
打印完成后核对打印报告与申请单及手写报告是否一致
发放报告，门诊病例与病人或家属核对姓名、年龄及病变部位
住院病例与临床护士做报告单交接签字 (十四) 病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度
1. 病理诊断报告是经病理科各级人员共同努力做出的最后结论，是病理医师签署的重要医学证明文件，必须十分认真。
2. 低年资医师阅片后，要经高年资医师复片，诊断一致者由低年资医师和高年资医师共同签字后发出报告，诊断不一致者请上级医师会诊。
3. 上级医师复片后签署全名，仍不能确定诊断的，属疑难病例，则进入疑难病例诊断流程。 4. 疑难病例首先由初验医生提出，并交科室主任，由科主任复核后组织人员进行讨论。
18
5. 进行讨论前，初验医生应准备好相关资料，包括患者的病史、实验室检查、影像资料等。必要时可准备幻灯片。
6. 上级医师会诊和疑难病例科内会诊均有记录。 7. 对于经过集体讨论仍有异议者请外院会诊。
(十五) 病理科诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序 1.病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度：
（1） 病理报告发出后，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临床医生要求做的某些特殊检查），可以补充报告的形式进行修改。
（2） 病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改并立即通知临床医生。
（3） 由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。
（4） 每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。
（5） 发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权落实到人。 （6） 病理报告单签字与授权文件符合率100%。 （7） 有完整资料证实上述制度得到有效执行。 2.病理诊断报告补充、更改或迟发的管理程序： （1）病理诊断报告补充程序：
① 病理报告发出后，经自查或临床医生发现问题，如发现非原则性的问题（如诊断不全、或报告已发临床医生要求做的某些特殊检查），首先与临床医生进行沟通；
② 如因临床医生书写、输入错误或需做某些特殊检查，需临床医生提供书面更改通知，病理医生以补充报告的形式进行修改。
③ 如因病理医生书写、输入错误或建议临床医生对该病人做某些特殊检查，需与临床医生先做口头沟通再以补充报告的形式进行修改。
④ 并对上述情况需在病理档案中有完整记录。 （2）病理诊断报告更改程序：
① 病理报告发出后，如发现原则性的问题则（如诊断错误、报告输入有错）需做出更改，首先立即通知临床医生，说明错发病理学诊断报告书的原因。
② 立即更改病理学诊断报告书发到临床，并收回之前的错误报告。
19
③ 并对上述情况需在病理档案中有完整记录。 （3）病理诊断报告迟发程序：
① 由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，首先以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。 ② 根据迟发原因及情况与病理科室相关人员讨论并制定最快解决方案。 ③ 与临床医师或患方沟通，双方均认可该方案，达成一致照该方案进行。
④ 如临床医师或患方不同意该方案，则需重新拟定方案直到临床医师或患方同意，并照双方认可的方案执行。
⑤ 并对上述情况需在病理档案中有完整记录。 (十六) 病理科危急值报告制度及流程
“危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 病理科“危急值”项目及报告范围 ：
1．病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。 2．恶性肿瘤出现切缘阳性。
3．常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。 4．送检标本与送检单不符。
5．快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。 6．对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。 病理科“危急值”报告流程
1．病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检查（验）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。
2．病理科必须在《检查（验）危急值结果登记本》上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。 3．对原标本妥善处理之后保存待查。
4．主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检
20