验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师。 (十七) 病理科与临床科室沟通制度与流程
为了更好地为患者和临床服务，提高病理诊断水平，避免不必要及纠纷和医疗差错的产生，要经常与有关临床医师进行临床-病理会诊与沟通，了解临床医师的诊断思考和病人情况，并向临床医师通报病理诊断的疑难情况、初步拟诊、延期发报告的原因及注意事项等。现制定如下制度： 1.因临床送检的患者的病理申请单出现如下问题：
（1） 病人基本资料（姓名、性别、年龄等）不全或书写不清，不能辨认；
（2） 病史不全（无手术所见或不详、无既往肿瘤病史、月经史、HbsAg结果，其他）； （3） 标本来源或部位不详；标本来源与标本所见不符；
（4） 曾在本院做过病理检查，未提供原诊断结果或其既往病案号； （5） 需供阅患者的X线、CT片或MRI片；
（6） 肿瘤标本切缘不明确，需临床医师共同看标本； （7） 其他。
2.在该患者标本诊断需要：
（1） 送检病理标本为结核，需延长固定时间； （2） 送检病理标本为骨组织，需进行脱钙； （3） 需复查标本、重取材、多取材或做不削连切； （4） 做特殊染色，需补交费； （5） 做免疫组化染色，需补交费；
（6） 病情复杂，需查资料或者组织科内会诊； （7） 病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变； （8） 恶性肿瘤出现切缘阳性；
（9） 某些病例需要临床医师提供详细的病史及查体以及局部病变的描述，如皮肤科疾病，病理科医师应随时与临床医师沟通。 （10） 其他。
出现以上两类情况病理科需及时与临床送检医师或患者取得联系，并告知原因并告知预计出报告的时间。
4.病理医师与临床医师沟通流程：
病理医生在接受标本、取材、制片和诊断的过程中有疑惑，需要了解更多的临床情况，可通过电话向临床医生咨询或到病房看病人。 21 临床医生对病理诊断报告有疑惑、准备做冰冻切片检查或其他事项时可通过电话或到病理科咨询
(十八) 病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度
1. 凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用过的临床医疗、护理技术，称为新技术。
2. 对开展的新技术实性分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。 （1）国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的； （2）省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的； （3）院级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的。 3. 新技术准入的必备条件
（1）拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度； （2）拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益型；
（3）拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查，使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入；
（4）拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和生产合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查，使用资质证件不齐全的药品开展新项目，一律不准进入。 4. 新技术的准入程序
（1）申报者应具有主治医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科室讨论审查，科主任签署意见后报送医务科。
（2）医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请技术委员会审核评估，经充分论证并同意准入后，报请院长批准。
（3）拟开展的新技术报院长或上级有关部门批准后，由财务科负责向物价局申报收费标准，批准后方可实施：医保报销与否，由医保办向医保部门审批。 5. 可行性论证的主要内容
包括新技术的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。 6. 监察措施
（1）新技术经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经医疗质量管理委员会审核批准后可进行； （2）项目负责人每半年向医务科书面报告新技术的实施情况，医务科对新项目技术开展的情况进行过程
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管理，至少半年总结一次向医疗质量管理委员会报告；
（3）对不能安期完成的新技术，项目申请人须向医疗质量委员会详细说明原因。委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑，批评或处理意见；
（4）新技术准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好，新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。
(十九) 病理科院际病理会诊制度及流程
1. 因我科目前技术力量薄弱，一些新的技术项目无法开展等状况，所以我科与德州市人民医院就病理会诊签订合作协议。通过合作，帮助我们完成病理诊断，提高我们的诊断准确率，减少误诊和漏诊现象的发生，缓和医患关系。会诊方式可以采取读片会会诊及亲自携带切片和蜡块到上级医院会诊等。需要会诊的病例，会诊前应由负责诊断的医师对切片进行复核，确定切片无误。会诊有记录。如外院会诊意见与原诊断不一致，由原诊断医师决定是否更改或补发病理诊断报告。 (二十) 病理科资料档案管理制度
1. 病理资料应由专人负责保管，标明年份、编号，集中分类归档。需要长期或定期保存的病理资料包括：病理申请单、送检标本、组织蜡块、组织切片、病理检查登记等，以及由于规范要求或特殊原因需要长期或定期保存的资料。
2. 对送检病例采用计算机录入登记，并保留相应的纸质登记本。收检病例后应及时编号登记，在做出病理诊断后应将诊断及时登记（纸质登记本可在年度结束后计算机打印，并装订成册。） 3. 各类送检申请单应及时清点，归类，按年份和顺序装订成册，长期保存。
4. 医生发出病理报告后，应及时清点、整理切片，按编号放入凉片盒（柜），充分干燥后置入切片橱内保存。
5. 蜡块制片后，应及时蜡封，并按顺序放入蜡块橱内，蜡块号应向上，蜡块抽屉（盒）及蜡块橱标明起止号码，以便于查找。注意防止霉变与虫蛀。
6. 登记簿及送检单一律不外借，需要时允许在科内查阅。
7. 因治疗需要借片时，应按有关规定办理借片手续，用后及时归还。
8. 大体标本、蜡块原则上不外借，必要时可向患方提供未经染色的切片（白片），受理会诊单位病理科若确实需要有关病例检材蜡块，可由有关病理科双方协商解决。
9. 生物安全记录及资料应包括生物安全手册、生物安全管理制度、人员培训考核记录、生物安全检查记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、标本保存及处理记录、生物安全柜现场检测记录、消毒灭菌效果监测记录等。生物安全实验室资料档案原则上不外借。
10. 病理切片、蜡块保存期限为15年，组织标本保存期限为报告发出后2周。超过保存期限的档案资料、记录，应通过医院有关部门及科主任批准实施销毁，销毁应至少两人实施，做好销毁记录。
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(二十一) 病理科切片借阅制度
1. 患方人员申请借阅有关患者的切片时，应按照医院规定办理手续。
2. 申请借用切片的患方人员请持本人及病人有效身份证明，填写借片申请单并签名。
3. 病理科据以做出诊断的原始切片一般不外借，通常可借出相关病例的复制切片。在借出复制切片时应确认与原始切片基本相同。
4. 组织蜡块不外借，根据需要可提供免疫组化用白片。 5. 借片需支付押金，每张押金100元，按规定归还者退回押金。 6. 所需切片必须1个月内归还，如需要可以续借。
7. 归还切片需持押金收据及外院会诊报告复印件，切片损坏或丢失不再退还押金。 (二十二) 病理科工作量统计制度 1． 病理科工作量统计由技术员负责。
2． 病理科工作量主要包括：常规病理组织学检查例数、会诊例数，以及各类切片数，以上数据应按医院规定时间每月进行统计，年底进行累计。
3． 应在每月医院规定时间进行工作量统计，并报告科主任，填写报表或通过办公网上报医院有关部门。 4． 科主任应进行必要的核对，在确认数据无误后进行记录，并做必要的数据分析。 (二十三) 病理科教学管理制度
1. 认真落实医院继续医学教育及“三基三严”培训的有关规定，积极参加医院组织的学术报告、专题讲座、技术操作示教、新技术推广等活动。
2. 定期组织科室全体人员业务学习，一方面加强基础知识的学习，另一方面，向大家介绍医学科学技术发展中的新理论、新技术、新方法。
3. 加强与兄弟科室的业务联系，积极参加临床病理讨论会。 4. 鼓励并支持科室工作人员，参加在职学历（学位）的学习。 (二十四) 病理科甲醛、二甲苯定期检测制度 1. 本制度适用于病理取材、切片室等病理实验室。 2. 依据：《室内空气质量标准》 GB 18883-2002
3. 《民用建筑工程室内环境污染控制规范》 GB50325-2001
4. 《居住区大气中苯、甲苯和二甲苯卫生检验标准方法》 GB11737-89 5. 《建筑装饰装修工程》国家环境标志技术标准
6. 最低标准：室内甲醛浓度总量低于0.07毫克/立方米，苯的浓度要低于0.08毫克/立方米。 7. 科内自行检测每季度一次，必要时增加检测次数。 8. 院外检测：每年至少有一次院外年度检测报告。
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9. 主管部门加强监管，对存在问题与缺陷提出改进措施。 (二十五) 病理科危险化学品管理制度 1.易燃及可燃物品
（1） 主要试剂：二甲苯、乙醇等。
（2） 减少可燃物品在实验室的存储量，防止发生火灾的危险。 （3） 以上试剂应存放在通风良好，远离火源的地方。 （4） 易燃物品不得与强氧化剂一同保存。 （5） 易燃物品不得放入冰箱保存。
（6） 应急措施：一旦发生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀释液体，开窗通风，并通知保卫部门协助做好消防工作。 2.腐蚀、刺激化学品
（1） 主要试剂：盐酸、甲醛、冰醋酸等。
（2） 工作人员在搬运、分装或使用试剂时，做到轻拿轻放，做好防护措施，带防护镜及乳胶手套。 （3） 处理以上试剂时，实验室加强通风，工作人员传防酸裙，胶鞋，接近水源。 （4） 试剂存放地应贴有警示标识。
（5） 应急措施：上述试剂一旦误与皮肤接触，应立即除去遮挡的皮肤，用大量清水冲洗，然后请有关医生救治。
3.病理科易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范
（1） 管理易燃易爆、剧毒物品、化学药品的工作人员必须具备高度的责任心，作风严谨，工作踏实，严于职守，自觉遵守有关法律法规和医院的各项规章制度。
（2） 管理人员必须将易燃易爆、剧毒物品、化学药品建立详细记录，包括领用审批单、领用记录册等。 （3） 管理人员必须将易爆易燃、剧毒物品、化学药品按规定分门别类存放，并在存放处贴上标签，注明“危险”字样。
（4） 任何领用易燃易爆、剧毒物品、化学样品者，必须持有分管领导签字的审批单，并办理登记领用物品名称、数量、用途、领用人签字等手续。管理人员必须严格执行领用手续。
（5） 管理人员必须将易爆易燃、剧毒物品、化学药品必须做好防尘、防潮、防腐蚀、防暴晒等各项工作，严格做好预防事故工作，避免因管理疏忽而产生不良后果。
（6） 管理人员要做好易爆易燃、剧毒物品、化学药品存放室的防盗、防火工作，保持存放室内整洁。要按规定在存放室内配备防盗、防火措施，照明线路应定期检查，保证安全，消除隐患。
（7） 闲杂人员不得进入易燃易爆、剧毒物品、化学药品存放室内，未经管理人员准许，领用人不得进入存放室。
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