被迫屈髋屈膝位以减轻疼痛症状，因此站立位较坐位时严重。多数患者不能长距离步行，但骑车远行无困难，当咳嗽、排便等腹压增加时，则诱发和加重坐神经痛。病史较长者有少数患者因交感神经受刺激引起牵涉痛可产生腹股沟区痛。
3、下腹部痛和大腿前侧痛 在高位椎间盘突出症，L2、3、4神经根受累时，出现神经根支配区的下腹部，腹沟区或大腿前内侧疼痛。 4、麻木 当椎间盘突出刺激本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木感而不出现下肢疼痛，麻木感觉区按受累神经区域皮节分布。
5、间歇性跛行 患者随行走距离增多可引起腰背痛和不适，同时感患肢疼痛和麻木加重，出现症状的早晚可因行走距离不等，当取蹲位或坐位休息短暂时间后，症状减轻，再行走后症状再出现。此系椎间盘组织压迫神经根和椎管容积减小，使神经根充血，水肿炎症反应所致。当行走时椎管内受阻的椎静脉丛扩张，加重了对神经根的压迫引起缺氧症状。 6、马尾综合症 见于中央型椎间盘突出症，患者可有左右侧交替出现的坐骨神经痛和
会阴区麻木感。有些患者在重体力劳动后或在机械牵引和手法复位后，出现剧烈腰骶区 疼痛，双侧大腿后侧疼痛，会阴区麻木，排尿，排便无力或不能控制，出现严重的马尾神经受损症状，以后疼痛消失出现双下肢不全瘫痪，括约肌功能障碍，男性性功能障碍，女性因尿潴留而假性尿失禁等。
7、肌肉瘫痪 神经根受压严重时，使神经麻痹肌肉瘫痪。 8、患肢发凉 小腿及足趾皮温减低，尤以足趾为著。 【辅助检查】
1.必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、血电解质、血糖； （3）胸片、心电图；
（4）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。 2.根据患者病情可选择：
（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；
（2）对于部分诊断不明确的患者，可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；
（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 【康复评定】
1.患者一般情况评定； 2.感觉功能及疼痛评定； 3.腰椎活动度的评定； 4.下肢肌肉周径测量；
5.腰臀部及双下肢肌力评定；
6.日常生活活动能力评定和生活质量的评定； 7.步态分析及步行功能评定。 【治疗方案】
（1）绝对卧床休息，一般卧床1~2周。急性期25％甘露醇250ml ivgtt，２０分钟内滴完,每天一次,３-５天为限.
（2）骶管封闭：硬膜外腔注入麻醉药物及少量激素，可抑制神经末稍的兴奋性.
（3）局部神经根封闭：用注射针穿刺行椎间孔麻醉，成功后再行手法治疗，对中央型椎间盘突出者慎用,。
（4）针灸疗法：①方法为取双侧患椎旁开3寸(经验穴)，得气后行强刺激，留针7～10分钟后拔针，再行手法治疗，每天1次，7天1疗程，间隔3天。②以麝香、硫磺等药物组成丹剂，取腰部患椎间隙之督脉、夹脊穴、足太阳膀胱经之诸穴行灸法治疗。 （5）牵引疗法，采用多功能快慢三维牵引，一般平牵等。 （6）理疗和按摩。 （7）麦肯基疗法
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（8）药物治疗。
（9）微创治疗，包括射频消融，胶原酶，臭氧融核术等。
适应症：①有神经根受压症状和体征阳性，主要包括腰腿痛、下肢神经感觉障碍及直腿抬高试验阳性； ②CT和MRI检查证实腰椎间盘为包容性突出，且其病变平面与临床症状与体征相一致，并排除了禁忌证； ③保守治疗(卧床休息、牵引、理疗等)4～6周无效，其中腰椎间盘突出疼痛剧烈者在诊断明确并排除禁忌证后，则可不经过保守治疗而直接行介入和微创治疗。
相对适应症：①突出的髓核组织过多，压迫硬膜囊约50％； ②椎间盘广泛退行性变，及椎间隙明显狭窄；③有介入和微创治疗史，疗效不佳者； ④外科椎间盘切除术后复发者； ⑤黄韧带钙化； ⑥有马尾神经压迫症状。
禁忌症①后纵韧带破裂，突出的髓核组织游离于椎管内； ②椎间盘钙化，且钙化量超过突出椎间盘的50％；③合并严重椎管骨性狭窄或黄韧带肥厚； ④椎体滑脱Ⅱ度以上； ⑤穿刺通路周围感染或椎体结核； ⑥严重出血倾向； ⑦精神病或神经官能症患者； ⑧严重心脑血管疾病。
（9）手术治疗：指征 ①正规保守治疗无效。②虽然保守治疗有效，但反复发作者。③中央型椎间盘突出者或有马尾神经功能障碍者。④症状重，CT显示髓核突出大。⑤突出之椎间盘已脱垂。⑥伴有椎管狭窄。⑦合并腰椎峡部不连或腰椎滑脱者。 【预后评估】
轻度腰椎间盘突出症或椎间盘膨出可以通过非手术疗法取得满意的疗效。关键是症状、体征好转后应注意加强腰背部肌肉的锻炼和避免过度劳累。行腰椎间盘髓核摘除术的病人不应过早下地活动，应绝对卧床4～6周，并注意床上腰背肌功能锻炼，否则难以达到理想效果。
（编写：刘宝国 校对：薛丹丹）
第六节 腰椎管狭窄症
【概述】
腰椎管狭窄症是一组慢性进行性脊髓及脊神经疾病，是由于腰椎管、神经根管或椎间孔的骨性或纤维性狭窄，刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状。
【临床表现】
1.起病缓慢，常先有慢性腰痛史。
2.腰骶部疼痛或臀部疼痛，可有下肢放射痛和麻木，单侧或双侧，患者为减轻疼痛，常取腰前屈位。
3.间歇性跛行：患者常诉步行几米或几百米后下肢出现疼痛或麻木、乏力，当蹲下休息一会后症状可缓解，又可继续行走。但行不远症状又出现，如此反复发生，可长时间骑自行车。
4.腰椎外观多无明显畸形，腰椎前屈一般不受影响当过伸位及侧屈位半分钟可诱发症状，而前屈时症状消失。可有椎旁压痛。直腿抬高试验阴性或阳性，加强试验多为阴性。可有下肢肌力、感觉、腱反射改变。 5.常合并有椎间盘突出的症状。 【辅助检查】
1.必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、血电解质、血糖； （3）胸片、心电图；
（4）影像学检查：卧位或站立位腰椎正侧位、动力位像；腰椎CT和/或MRI检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：如脊髓造影、造影后腰椎CT、腰椎斜位X线片、心肺功能检查、肌电图、双下肢血管彩色超声等。
【康复评定】
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1.患者一般情况评定； 2.感觉功能及疼痛评定； 3.腰椎活动度的评定； 4.下肢肌肉周径测量；
5.腰臀部及双下肢肌力评定；
6.日常生活活动能力评定和生活质量的评定； 7.步态分析及步行功能评定。 【治疗方案】
1.非手术治疗：适用于病程虽长，但症状及体征反复发作，可以缓解者；由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能实行手术者；不同意手术者。 (1)推拿疗法：常用腰臀部按揉等法，操作时应轻柔；
（2）休息、制动 急性发作期卧床休息2-10天，使充血水肿等炎性反应减轻，腰背肌放松。起床时腰围固定。 （3）运动疗法；
（4）物理疗法：可选用红外线、超短波、干扰电、中药离子导入等方法，接触肌肉痉挛，促进炎症消除； （5）骨盆牵引；
（6）硬膜外封闭疗法：将类固醇药物加生理盐水注入硬膜外达到松解粘连，消除炎症，减轻症状
2. 手术治疗：
手术指征：（1）经保守治疗3个月以上无效，临床表现、影像学检查所见及神经学定位相一致。（2）有进行性症状加重及非手术治疗难以控制的剧烈疼痛者。（3）非手术治疗有效，但由于症状反复发作影响工作、学习和生活者。
手术方式：（1）椎间孔扩大术（包括孔镜技术）：适用于神经根管狭窄所致神经根疼痛患者。（2）腰椎椎板切除、椎管扩大减压术：适用于主椎管狭窄、侧隐窝狭窄等患者，减压后脊柱稳定程度较好者。（3）腰椎后路椎板切除、减压植骨融合内固定术（PLIF）：适用于包括主椎管、侧椎管骨性或纤维性狭窄，对腰椎存在不稳定因素、减压后可能失稳的患者及一部分神经根管或椎间孔狭窄患者。（4）经椎间孔腰椎管减压、植骨融合内固定术（TLIF）: 适用于包括一部分主椎管狭窄、侧椎管骨性或纤维性狭窄，对腰椎存在不稳定因素、减压后可能失稳的患者，尤其是神经根管或椎间孔狭窄患者。 【预后】
本病可以治愈，但治愈后仍有可能复发。
（编写：刘宝国 校对：薛丹丹）
第七节 腰背肌筋膜炎
【概述】
腰背肌筋膜炎是指腰背肌筋膜非特异性炎症，是指因寒冷、潮湿、慢性劳损而使腰背部肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变，而出现的一系列临床症状。 【临床表现】
腰背部、臀部广泛疼痛，常因剧烈活动或寒冷诱发；并具引发放射区，即重压肌筋膜区皮下结节，除在该点有酸胀感外，还可在该点周围或距离稍远区域引发疼痛或肌紧张；腰部活动受限、肌肉痉挛，部分患者有明确的疼痛扳机点 【辅助检查】
X线检查、红外线热成像 【康复评定】
1、疼痛评定：视觉模拟评分（VAS）。
2、红外线热成像 存在肌肉筋膜炎的部位因炎症致代谢增加，皮肤温度相应增高。 【康复治疗】
1、一般治疗 对有明显致病因素者，首先应去除诱因。 2、药物治疗 一般服用消炎、止痛类药物；
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3、中医治疗 针刺、拔罐、艾灸、刮痧、中药熏洗、中药敷贴。
中药熏蒸（熏洗）：以中药热熏洗腰背部。推荐方药及用法如下：熏洗汤加减。透骨草、伸筋草、归尾、寻骨风、川断、海桐皮、根据辨证适当加减、上药加水1500ml，浸泡1小时，文火煎开10分钟后备用。采用自动熏蒸床熏洗患处，温度以患者能耐受为宜。每次30分钟，每日1次，10天为1个疗程。
3、物理治疗 红外线疗法、电疗法（超短波疗法、调制中频电疗法）、超声波疗法、药物离子导入、运动疗法。
4、手法治疗：出现肌肉筋膜结节或“索条”的部位经按摩治疗缓解； 5、针刀治疗
6、辩证选择口服中药汤剂、中成药
1）风寒湿阻证 治法：祛风散寒，除湿通络。 推荐方药：疏筋活血汤加减。独活、羌活、防风、荆芥、当归、续断、青皮、牛膝、杜仲、红花、枳壳等。 中成药：独活寄生合剂，金乌骨通胶囊等。
2）湿热蕴结证 治法：清热除湿，舒筋止痛。 推荐方药：四妙散加减。仓术、黄柏、牛膝、薏苡仁、川芎等。 中成药：四妙丸、痛风定胶囊等。
3）气血凝滞证 治法：活跃化瘀，行气止痛。 推荐方药：身痛逐瘀汤加减。秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂（妙）、香附、牛膝、地龙等。 中成药：七厘散等、盘龙七片、通滞苏润江胶囊等。
4）肝肾亏虚证 治法：补益肝肾，强筋健骨。 推荐方药：补肾壮筋汤加减。当归、熟地黄、牛膝、山茱萸、茯苓、续断、杜仲、白芍、青皮、五加皮等。 中成药：养血荣筋丸等。
【预后评估】
经上述正规治疗后一般均有良好的效果。关键是应注意避免腰背部受凉、疲劳，坚持腰背肌的锻炼，防止复发。
（编写：刘宝国 校对：薛丹丹）
第八节 股骨头坏死 【概述】
股骨头坏死因其主要病理系股骨头血运受阻，遭受破坏而引起的头部骨质缺血，故多称为股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死。 【临床表现】 一、症状
1．疼痛 最早出现的症状是髋关节或膝关节疼痛。疼痛可为持续性或间歇性。逐渐或突然出现髋部或膝部疼痛、钝痛或酸胀不适等，常向腹股沟区或臀后侧或外侧，或膝内侧放射，该区有麻木感。疼痛性质在早期多不严重，但逐渐加重，也可受到外伤后突然加重。经过保守治疗后可以暂时缓解，但经过一段时间会再度发作。
2．关节僵硬与活动受限 早期患者髋关节活动正常或轻微丧失，表现为向某一方向活动障碍，特别是内旋。应在平卧位伸髋及屈膝屈髋90'位进行屈、伸、内收、外展及内旋检查，双侧对比，才能发现。随病情发展活动范围逐渐缩小，晚期由于关节囊肥厚挛缩，髋关节向各方向活动严重受限，髋关节融合，出现髋关节僵直。
3．跛行 早期患者由于股骨头内压增高，可有间歇性跛行，休息后好转，晚期患者由于股骨头塌陷及髋关节半脱位可有持续性跛行。骨性关节炎病人由于疼痛及晨僵，常有跛行，晚期由于屈曲、外旋、内收畸形，跛行加重。 二、体征 局部深压痛，内收肌止点压痛，部分病人轴叩痛可呈阳性。早期由于髋关节疼痛、Thomas征、4字试验阳性；晚期由于股骨头塌陷、髋关节脱位、Allis征及单腿独立试验征可呈阳性。其他体征还有外展、外旋受限或内旋活动受限，患肢可以缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。伴有髋关节脱位者还可有Nelaton线上移，Bryant三角底边小于5cm，Shenton线不连续。
三、股骨头坏死的X线分期方法很多，但我们一般采用Arlet，Ficat和Hageffard的5
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期分法：
Ⅰ期(前放射线期)此期约有50％的患者可出现轻微髋痛，负重时加重。查体：髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重。X线显示：可为阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。
Ⅱ期{坏死形成，头变扁前期)临床症状明显，且较I期加重。X光片显示：股骨 头广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，骨小梁紊乱、中断，部分坏死区，关节间隙正常。
Ⅲ期(移行期)临床症状继续加重。X光片显示：股骨头轻度变扁，塌陷在2mm以内，关节间隙轻度变窄。
Ⅳ期(塌陷期)临床症状较重。下肢功能明显受限，疼痛多缓解或消失，患肢肌肉萎缩。X光片显示：股骨头外轮廓和骨小梁紊乱、中断，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，头变扁，关节间隙变窄。
Ⅴ期(骨关节炎期)临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围严重受限。X光片显示：股骨头塌陷，边缘增生，关节间隙融合或消失，髋关节半脱位。
正确的诊断和分期，对决定治疗方法和治疗效果有密切的关系。早期治疗可防止骨坏死的股骨头塌陷。如果在X线上发现或怀疑有骨坏死，可继续做磁共振 (MRI)或CT扫描。但以上两种检查费用较高，故一般建议患者拍骨盆正位X线片即可，或加拍双侧髓部X线片，屈髋至90°外展位髋关节片。 【辅助检查 】 1.必需的检查项目
（1）血常规+血型+Rh、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖 （3）凝血功能
（4）感染性疾病筛查 （5）心电图
（6）胸部透视或胸部 X 线片 （7）髋关节 X 线片 （8）髋关节 CT、MRI
2.可选择的检查项目：根据病情需要可选择 ECT、血脂、血液流变学等 【康复评定】
1.髋关节活动度测定 23.肌力评定； 3.疼痛评定。
4.步行能力评定及步态分析。 【康复治疗】
1、保护性负重 使用双拐可有效减少疼痛，但不提倡使用轮椅。
2、药物治疗 适用于早期（0、I、II期）ONFH，可采用非类固醇消炎止痛剂，针对高凝低纤溶状态可用低分子肝素及相应中药治疗，阿仑磷酸钠等可防止股骨头塌陷，扩血管药物也有一定疗效。丹参川芎嗪
3、物理治疗 包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等，对缓解疼痛、促进骨修复有益。
4.牵引
5. 按摩、针灸、理疗、熏蒸均可改善循环 4.心理治疗 5.功能锻炼 【预后】
与股骨头坏死是否发生塌陷有很大关系
（编写：刘宝国 校对：薛丹丹）
第九节 手外伤
【概述】
手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上,针对手功能障碍的各种因素,例如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌肉萎缩、感觉丧失或异常等，采用相应的物理治疗、运动疗
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