滑膜炎持续时间 得分（0-1分） 0 <6周 1 >6周 急性时相反应物 得分（0-1分） 0 CRP或ESR均正常 1 CRP或ESR增高 【辅助检查】 1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、便常规。
（2）肝肾功能、电解质、红细胞沉降率（血沉）、CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
（3）类风湿因子+抗链“O”、类风湿三项、抗核抗体普、免疫球 蛋白及补体。 （4）心电图、关节X线摄片、肺片。
2.根据患者病情进行：滑膜液检查、CT和核磁共振检查。 【康复评定】
1 关节活动范围的评定；
2 肌力评定，多采用握力计法测定握力。 3 疼痛的评定 ：目测类比法（VAS) 4 步态分析
5功能障碍及其严重程度的评定 最为常用的是类风湿性关节炎功能指数 【康复治疗】 一 基本原则
药物、夹板、休息控制炎症。
（1）运动疗法保持关节活动范围、肌力和耐力。 （2）功能训练包括应用适应性和辅助性器械。 （3）教育患者加强关节保护。 （4）注意采用能量节约技术。
（5）强调疾病自我治疗。必要时应用矫形器。 （6）心理、休闲、业余爱好的干预治疗。 二 不同阶段的康复治疗
（一）急性期 目的：缓解疼痛和肌肉痛性痉挛；预防畸形；保护非受累关节的活动范围；受累关节的休息；保持肌力和预防心肺并发症等。
1.正确休息 根据炎症的严重程度和范围，可卧床休息1~3周。
（1）全身性休息 急性期患者需要全身绝对安静休息。卧床应注意良好体位，枕头不宜过高。尽量避免用软床垫，仰卧与侧卧交替，侧卧要注意颈椎过度前屈所致畸形。卧床时间不宜太久，一旦炎症控制后应迅速施行运动疗法。
（2）局部休息 急性炎症渗出的关节应用夹板制动于最佳功能位置，且固定期间，每日应除去夹板，作关节活动范围的训练，主动式或主动辅助式均可。 （3）病变关节的保护
2.药物治疗：用药原则为选用可迅速控制炎症、预防关节损害的药物。根据病情变化可联合用药。
一线药物，非甾体类消炎止痛药（NSAID）：可选择应用对乙酰氨基酸、布洛芬、双氯酚酸等。
二线类药物（DMARD）：又称为改变病情药物。 可以选择甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等。
三线药物--肾上腺皮质激素： NSAID疗效不佳时短期加用泼尼松；重症者可短期使用大剂量泼尼松或地塞米松。
免疫调节剂：这类药主要促进细胞免疫、纠正免疫紊乱、单独应用疗效不肯定，一般与
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其他抗风湿药联合用，常用的药物有左旋咪唑、胸腺素、转移因子等。
药物关节腔内注射：可采用糖皮质激素对病变关节进行关节腔内注射，但每一关节注射次数<3次/年。 3 理疗法
冷疗法：可采用冰袋、冷水浸浴、紫外线疗法；红外线疗法：可改善局部血液循环、促进局部渗出物的吸收、减弱肌张力、镇痛和消炎；当病灶较深时采用短波红外线和可见光，急性疼痛时则以长波红外线为宜。
4 运动疗法：卧床休息阶段主要是保持肌力和功能
（二）恢复期：目的：进一步缓解疼痛；恢复和增加日常活动能力
（1）缓解疼痛的方法：冰块冷疗法、蜡疗、温热疗法、短波和湿热袋等。
（2）恢复和增加日常活动能力的方法：主要采用运动疗法，强调日常活动训练程序，要求每一关节均为最大活动范围；若主要肌群不能等张收缩5次，则进行等长收缩；休息和运动的时间比例可根据个体情况和关节损害程度、失能情况而定；规律的运动疗法训练同时可促进健身、增强心肺功能；注意休息不是简单的坐下而是处于放松体位。 （三）慢性期：目的：进一步缓解疼痛；预防和矫正畸形；保持患者生存质量 （1）低中频脉冲电疗法：间动电流疗法、等幅中频正弦电疗法； （2）微波治疗；
（3）磁疗：病变部位比较浅表时选用交变磁场中的旋磁法，病变较深时多用交变脉冲磁场或恒定直流磁场。 （4）矫形器的应用
1）上肢矫形器：分固定式（静止性）和功能性（可动性，即装有弹簧或其他具有弹性结构的装置）两大类。如固定式手指制动器、天鹅颈矫正环、固定式手部制动器、固定式腕部矫形器和功能性手指矫形器等。
2）下肢矫形器：一般有鞋底摇杆、跖骨杆、鞋底楔块、软跟矫形鞋等。
3）日常生活训练用具和自助具：如加长卫生器、穿衣杖、穿鞋器、穿袜器等。 4）助行器具：主要为帮助行走的拐杖或手杖。 （5）健康教育
1）日常生活指导：有关休息、体位、病变关节保护等。营养方面应多进食富含蛋白质和维生素类的食物。
2）就业指导：可根据患者具体情况和能充分发挥的工作技能选择职业，一般可胜任脑力劳动、办公室工作或缝纫、刺绣、编织、书写等工作。
（6）心理治疗：针对患者可能存在的心理问题进行评定和治疗。
（7）手术治疗：对已产生畸形、药物和康复措施无法解决的功能问题，可进行外科手术矫治，包括滑膜切除、关节置换等。 【预后评估】
RA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具有多关节受累，关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体和HLA-DRI/DR4阳性，以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗。大多数RA患者经规范治疗可以临床缓解。
（编写：刘宝国 校对：薛丹丹）
第三节 强直性脊柱炎
【概述】
强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS是脊柱关节病的原型或称原发性AS；其它脊柱关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。通常所指及本指南所指均为前者。 【临床表现】
1. 对本病诊断的最好线索是患者的症状，关节体征和关节外表现及家族史。AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛。以下5项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鉴别：（1）背部不适发生在40岁以前；（2）缓慢发病；（3）症
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状持续至少3个月；（4）背痛伴发晨僵；（5）背部不适在活动后减轻或消失。以上5项有4项符合则支持炎性背痛。
2. 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况：枕壁试验：、胸廓扩展、Schober试验、骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。（5）Patrick试验（下肢4字试验）可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。
强直性脊柱炎的1984年修改纽约标准 ①临床标准
（1）腰痛、僵3个月以上，活动改善，休息无改善。 （2）腰椎额状面和矢状面活动受限。
（3）胸廓活动度低于相应年龄，性别的正常人 ②放射学标准
双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3~4级 分级
①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1顶以上临床标准 ②可能强直性脊柱炎： （1）符合3项临床标准
（2）符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎） 【辅助检查】
1必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、便常规 （2）肝功能、肾功能 （3）ESR、CRP、RF （4）HLA-B27
（5）X 线片（脊柱关节、骶髂关节、髋关节）。 2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如受累关节 X 片、CT 或 MRI、骨密度、 骨代谢、受累关节超声、心脏彩色超声、胸部 X 线片、腹部超声、ANA、ENA、AKA、APF、 抗 CCP 抗体、C3、C4、IgG、IgM、IgA、HBsAg、心肌酶、血脂、血糖、电解质等。 【康复评定】 1.疼痛评定；
2.关节活动度评定； 3.肌力评定；
4.日常生活活动能力及生活质量的评定； 5.步态分析及步行能力评定。 【康复治疗】
AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物、和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量目的。
（一）休息
急性期患者可以针对疾病的部位进行适当的局部休息，可暂时使用护腰。 （二）药物治疗
急性或亚急性期，全身症状明显，可采用对症治疗，抗风湿治疗和抗炎等药物治疗。 （1）非甾类抗炎药（简称抗炎药）：吲哚美辛25mg，每日3次，饭后即服。夜间痛或晨僵显著者，晚睡前用吲哚美辛栓剂50mg或100mg，塞入肛门内，可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90mg每日1次。双氯芬酸因品牌、剂型及剂量不同可参考说明书使用，通常每日总剂量为75~150mg；萘丁美酮1000mg，每晚1次；美洛昔康15mg，每日1次；及依托度酸400mg，每日1次。新药罗非昔布25mg每日1次，及塞来昔布200mg每日2次，也用于治疗本病。
（2）柳氮磺吡啶：通常推荐用量为每日2.0g,分2-3次口服。
（3）甲氨蝶呤：通常以甲氨蝶呤7.5mg-15mg，个别重症者可酌情增加剂量，口服或注
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射，每周1次，疗程半年-3年不等。
4) 糖皮质激素：重复注射应间隔3-4周，一般不超过2-3次。 （三）非药物治疗
（1对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患
者主动参与治疗并与医师的合作。 长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。 （2劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亚于药物治疗。
（3站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。
（4减少或避免引起持续性疼痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。
（5对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗理疗
急性期可选用冷疗、短波、超短波、微波、紫外线、激光等治疗。非急性期可选用高频电、紫外线、激光、中低频电疗、磁疗、温热疗法、超声波等方法治疗。 【预后】
幼年型患者於16岁以前发病，常有周边关节炎，稍晚才有典型的骶髂关节炎，预後较差。而女性患者的骶髂关节炎亦不明显，颈椎的侵犯较多，但预後较好。
（编写：刘宝国 校对：薛丹丹）
第四节 骨质疏松症
【概念】
骨质疏松症(Osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。 【临床表现】
疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。
(一 ) 疼痛:患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。
(二 ) 脊柱变形:骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形、腹部受压、影响心肺功能等。
(三 ) 骨折:轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，钱部，挠、尺骨远端和舷骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：发生了脆性骨折及(或)骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。
1、脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。 2、骨密度测定：骨矿密度(BMD)简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70%的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。 建议参照WHO推荐的诊断标准。骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常;降低1一2.4个标准差为骨量低下(骨量减少);降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松;骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松 【辅助检查】
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、血糖、电解质、血钙、磷、碱性磷酸酶、血沉、24小时尿钙、磷、血气分析；
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（3）胸片、心电图、腹部B超；
（4）胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X线检查； （5）超声骨密度仪测定骨密度。 2 .根据患者情况可选择的检查项目：
（1）血甲状旁腺激素（PTH）、25（OH）D3、1,25（OH）2D3、骨钙素、骨特异性碱性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶等骨生化指标；
（2）性腺激素; KKME---专业医学搜索引擎http://www.kkme.net/
（3）疑有继发性骨质疏松或其他骨骼疾病者可选择：骨扫描、血免疫固定电泳、尿免疫固定电泳、骨髓形态学检查、甲状腺功能、血总皮质醇、24小时尿游离皮质醇测定等。 【康复评定】
1.生理状态包括营养、脏器功能等方面的评估。
2.实际生活能力评定包括独立生活能力、生活质量等。 3.环境评定包括居住环境、居住区的地理状况等。 4.脊柱活动度的评定。 5.肌力的评定。 6.疼痛评定。 【治疗】
1、骨质疏松的基本治疗方法：
(1)调整生活方式：富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。
(2)骨健康基本补充剂：
①钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙量)是获得理想骨峰值，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1,000mg。我国老年人平均每日应补充的元素钙量为500～600 mg。
②维生素D：推荐剂量为400～800IU(10～20ug)/d。 2、治疗骨质疏松的药物：
适应证：已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少
(1)抗骨吸收药物：双膦酸盐类、降钙素类、选择性雌激素受体调节剂(SERMs)、雌激素类：
(2)促进骨形成药物：甲状旁腺激素(PTH) (3)其它药物：
活性维生素D、中药、植物雌激素： 3.运动疗法
1）运动原则
个体原则:由于个体的生理状态和运动机能差异，选择适合自己的运动方式。 产生骨效应的原则:负重、抗阻、超负荷和累积的运动可以产生骨效应，抗阻运动具有部位的特异性，即承受应力的骨骼局部骨量增加。 2）运动方式
负重运动，抗阻运动。例如:快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。 3）运动频率和强度
目前针对于骨质疏松的运动频率和强度还未达成共识，众多的基础研究和临床研究建议高强度低重复的运动可以提高效应骨的骨量
建议:负重运动每周4 -5次，抗阻运动每周2 -3次。 4. 磁疗（脉冲电磁场刺激疗法） 5.矫形器固定、保护、支持 【预后】
影响预后的因素主要是骨折后相关并发症，骨质疏松症虽不能完全预防，但给予一定的预防措施，如摄入足够的钙、维生素D、锻炼等，能在很大程度减轻骨质疏松症，防止严重并发症出现。
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