（2）小针刀疗法。
（3）针灸治疗：取所属经脉施针，以以五输穴和络穴为主。。 （4）中药熏洗。
（5）物理疗法，如超短波，微波、磁疗、经皮神经电刺激、超声波、音频电等。 （6）药物外涂或敷贴。 【预后评估】
绝大多数患者经治疗可治愈，效果良好，一般不会复发。
（编写：刘宝国 校对：薛丹丹）
第十四节 肘管综合征
【概述】
肘管综合征又称迟发性尺神经炎，是指各种原因造成的肘部尺神经受卡压所引起的，以进行性手内在肌萎缩无力和手尺侧麻木为主要表现的临床症状群。 【临床表现】
尺神经在肘管中受压后的常见症状是前臂内侧及环小指的渐进性的感觉麻木与感觉迟钝，病情发展可出现手内部肌萎缩、无力。临床检查可见小鱼际及骨问肌萎缩，环小指指深屈肌、尺侧屈腕肌、小指展肌、骨问肌肌力减弱，严重者有爪形手畸形。尺神经沟内尺神经压痛、增粗，Tinel征阳性，小指及环指尺侧两点别觉增大，Froment征。阳性。有的病人可发现肘外翻畸形及尺神经半脱位。肘关节屈曲试验阳性(肘管的Phalen征)，当屈曲肘关节时，手部感觉异常加重。 【辅助检查】
1、神经电生理诊断；
2、X线检查、CT或MRI； 3、超声检查。 【康复评定】 1.疼痛评定； 2.感觉功能评定； 3.肌肉周径测量； 4.肌力评定； 5.关节活动度；
6.日常生活活动能力及生活质量评定 【 治疗原则 】
1．非手术治疗：减轻神经组织的炎性反应，改善神经的血液循环，以恢复神经的轴浆运输。病程短、病情轻的肘管综合征病人可行保守治疗。 1）应用神经营养药物、局部封闭 2）针灸治疗
3）疼痛严重时可口服非甾体消炎药。
4）矫形器固定：由于部分病人因夜晚睡眠中屈曲肘关节而加重症状，可采用支架固定肘关节于轻度屈曲位(70。)，可能有助于缓解症状，促进愈合。 5)运动疗法：神经滑动/活动练习
6）物理因子疗法：磁疗、激光、高频电、超声波、神经肌肉电刺激、电子生物反馈、红外线等；
7）针刀治疗。
2．手术治疗：经2～4周的保守治疗无效，或病情严重，有肌肉瘫痪，萎缩，肌电图检 查有异常表现，应及早手术解除压迫，可采用神经松解、尺神经前移等方法。对同时伴有肘外翻者，还需进行肱骨髁上截骨矫正。尺神经前移是目前治疗肘管综合征的有效方法。
包括口服非甾类抗炎药、注射疗法、针刀疗法、、 【 预后 】
本病经非手术治疗，预后可，但应尽量避免受风寒湿侵袭、减少肘关节活动，防止肘关
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节重复损伤。
（编写：刘宝国 校对：薛丹丹）
第十五节 腕管综合征
【概述】
腕管综合征是由于正中神经在腕部受到卡压而表现出大鱼际肌无力和手部正中神经支配区的疼痛、麻木及进行性的大鱼际肌萎缩的一组症状和体征。 【 临床表现】
腕管综合症的临床表现主要为正中神经受压食指、中指和无名指麻木、刺痛或呈烧灼样痛，白天劳动后夜间加剧，甚至睡眠中痛醒;局部性疼痛常放射到肘部及肩部;拇指外展肌力差，偶有端物、提物时突然失手。检查：压迫或叩击腕横韧带、背伸腕关节时疼痛加重;病程长者，可有大鱼际肌萎缩。腕部、手掌面、拇指、食指、中指出现麻、痛，或者伴有手动作不灵活、无力等;疼痛症状夜间或清晨加重，可放射到肘、肩部，白天活动及甩手后减轻;上述部位的感觉减弱或消失;甚至出现手部肌肉萎缩、瘫痪。 【辅助检查】
1、电生理检查：包括神经传导速度测定和肌肉电位测定； 2、X线检查； 3、关节镜检查； 4、CT及MRI检查。 【康复评定】 1.疼痛评定； 2.感觉功能评定； 3.肌肉周径测量； 4.肌力评定； 5.关节活动度；
6.日常生活活动能力及生活质量评定 【 治疗原则 】
外固定：症状明显者，用石膏托或夹板固定腕部于轻度背伸位1-2周； 消炎止痛类药物；
康复治疗：局部理疗（磁疗、激光、高频电、超声波、红外线等）、腕管封闭、针刀松解术、穴位注射等；
手术治疗：指征为病程较长致大鱼际肌肉萎缩较严重者;非手术治疗效果不明显者。 【预后】
本病经非手术治疗，能痊愈，但需避免受风寒湿侵袭；减少腕关节活动，防止腕关节重复损伤。
（编写：刘宝国 校对：薛丹丹）
第十六节 踝管综合征
【概述】
踝管综合征是指胫后神经或其分支，经过内踝后面的屈肌支持带下方的骨纤维管时受压而引起的症候群，多是由于踝管内压力过大或组织过多，造成踝关节背屈或跖屈时胫后神经及其分支受压所致。本病在临床上不易引起注意，故常易误诊。多见于经常运动的青壮年。 【临床表现】
渐进性神经性紊乱表现：最常见的为疼痛。
血管性紊乱表现：胫后动静脉受压出现循环障碍，表现为局部酸胀、水肿、肿胀、静脉血瘀滞或回流不畅等。 诱发试验阳性； 【辅助检查】
1、肌电图检查异常。
2、电生理检查：包括神经传导速度测定和肌肉电位测定；
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3、X线检查； 4、关节镜检查； 5、CT及MRI检查。 【康复评定】
1、 感觉功能评定； 2、 疼痛评定； 3、 肌力评定；
4、 关节活动度的评定；
5、 日常生活活动能力及生活质量的评定； 6、 步行能力的评定； 7、 肌肉周径测量。 【 治疗原则 】
康复治疗：局部理疗（磁疗、激光、高频电、超声波、红外线等）、腕管封闭、针刀松解术、穴位注射等；
中医治疗：舒筋活血，散风通络，消肿止痛。 手术治疗：以上非手术治疗无效者。 【预后】
本病经非手术治疗，能痊愈，但需避免受风寒湿侵袭；减少腕关节活动，防止踝关节重复损伤。
（编写：刘宝国 校对：薛丹丹）
第三章 风湿病的康复
第一节 骨关节炎
【概述】
骨关节炎(osteoarthritis OA) 是一种常见的、发病率随年龄增加的以关节软骨退变、破坏及伴有相邻软骨下骨板、关节边缘骨质增生、骨赘形成为特点，主要影响膝关节、髋关节、远端指间关节及脊柱关节，使其功能受损的慢性、进行性关节疾病。 【临床表现】
骨关节炎的主要症状是疼痛，初期不严重，以后逐步加剧。活动多时，疼痛加剧，休息后好转。有的病人在静止或晨起时感到疼痛，稍微活动后减轻，称之为休息痛。如果活动过量时，也可产生疼痛。疼痛有时与天气变化、潮湿受凉等因素有关。病人常感到关节活动不灵活、僵硬，晨起或休息后不能立即活动，需经过一定时间活动后始能解除僵硬状态，关节活动时有各种不同的响声。关节炎发展到一定程度，关节肿胀明显，关节内积液，浮髌试验(+)。部分病人可出现关节游离体。 骨关节炎的影像学分级标准： 1. 0级：正常；
2. Ⅰ级：关节间隙可疑陕窄；可能出现骨赘； 3. Ⅱ级：关节间隙轻度变窄；明显骨赘形成；
4. Ⅲ级：关节间隙明显陕窄；中等量骨赘形成；软骨下骨质轻度硬化；
5. Ⅳ级：关节间隙可能消失；多量骨赘形成；关节面下骨质硬化明显；关节肥大或变形。
【辅助检查】
1.必需的检查项目：
（1）完成功能量表（Harris评分）； （2）血常规、尿常规；
（3）胸部X线平片、心电图； （4）手术部位X线检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目：如CT检查、血沉、CRP、血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声等。
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【康复评定】
（1）疼痛评定：采用视觉模拟评分指数（visual analogous score or scale,VAS）；结果判断：0-3 轻度疼痛；4-7 中度疼痛；8～10 重度疼痛。 （2）肢体围度和关节周径的测量。
（3）肌力评定：膝关节OA：股四头肌、腘绳肌肌力；髋关节OA：髋屈、伸肌群肌力、髋内收、外展肌群肌力、髋内外旋肌群肌力；手关节OA：掌指关节、近端指间关节、远端指间关节屈伸有关肌肉的肌力、手指内收外展肌肉肌力及握力测定；脊柱关节OA：主要检测颈椎和腰椎屈伸活动有关肌群肌力。
（4）关节活动度测量：评定目的:在于了解受累关节的关节活动受限程度，进而判断是否对日常生活活动产生影响 （5）手功能评定。
（6）下肢功能评定：Harris髋关节功能评定标准 ；HSS膝关节评定系统 ；Maryland足功能评分标准。
（7）日常生活活动能力评定：可用关节功能障碍对ADL影响的评定量表；Stewart躯体活动能力评定量表。
（8）生活质量评定：可用Meenan关节影响测定量表AIMS)来评定。 【康复治疗】
（1）康复治疗的目标：①减轻或消除关节疼痛；②保护关节，减轻受累关节的负荷；③恢复关节功能，改善关节活动范围、增强肌力；④改善步态和步行能力；⑤改善日常生活活动能力，提高生活质量。
（2）康复治疗措施和方法：
1）减轻关节负荷，调整和限制活动量：适当卧床休息 ；减少每日活动量；避免跑、跳等剧烈活动形式；避免持续屈膝作业；减少每次步行的距离和时间。
2）物理因子治疗：温热疗法、高频电疗法、中、低频电疗法、超声波疗法、 经皮电神经刺激（TENS）、电磁疗法、体外震波技术 。
3) 运动疗法：采用运动疗法应遵循的原则：因人而异、主动运动为主、被动运动为辅、循序渐进、持之以恒、舒适、无痛、局部运动与全身运动相结合、避免过度运动。运动疗法形式：主动运动、助力运动、抗阻运动、伸展运动、全身性耐力运动、被动运动。
4)关节松动技术：急性期关节肿胀、疼痛明显时：采用Ⅰ、Ⅱ级手法；慢性期伴有关节僵硬和关节周围组织粘连、挛缩时：采用Ⅲ、Ⅳ级手法。
5)按摩、针灸：具有活血通络，消炎止痛的作用。其中针灸缓解OA疼痛的效果较为明显。
6)辅助具的使用： 矫形器 ：软式膝矫形器 、软式脊柱矫形器 、踝-足矫形器；助行器：手杖/拐杖/步行器 、轮椅 。
7)药物治疗：非特异性药物：镇痛药：对乙酰氨基酚 、曲马多；非甾体类消炎药（NSAIDs）：布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、奥沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布类（塞来昔布、罗非昔布等）等； 甾体类消炎药 ：仅用于关节腔内注射治疗。特异性药物： 硫酸氨基葡萄糖、透明质酸（主要用于关节腔内注射）、硫酸软骨素。
8) 中药 ：强调辩证论治。常用方剂：葛根汤、独活寄生汤、左归丸、右归丸、身痛逐瘀汤。9) 手术治疗：关节清理术、截骨矫形术、关节切除术、关节融合术、关节成形术、软组织移植、软骨移植。
10）心理治疗：有助于预防和控制疼痛及关节活动障碍。
11) 健康教育：目标：减轻焦虑、加强治疗方面的合作及增强关节功能和自我形象的行为转变。主题：骨关节炎自然病程及其对运动、心理、工作和休闲活动方面影响的讨论。 【预后】
多晒太阳，注意防寒湿，保暖，使膝关节得到很好的休息。疼痛缓解后，每日平地慢走一两次，每次20—30分钟。尽量减少上下台阶、跑步等使膝关节负重的运动，避免、减少关节软骨的磨损，不得已上下台阶时最好扶楼梯或手杖。
（编写：刘宝国 校对：薛丹丹）
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第二节 类风湿性关节炎
【概述】
类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形。 【临床表现】
1、 症状和体征 病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁 关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压 痛，晨僵常长达1小时以上 。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变。
2、 实验检查 多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细 胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30%左右。 3、X线检查 为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足X线片，以及其他受累关节的X线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。 美国风湿病协会1987年的诊断标准：
（1）晨僵持续至1小时（每天），病程至少6周； （2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周； （3）腕、掌指、近指关节肿至少6周； （4）对称性关节肿至少6周； （5）有皮下结节；
（6）手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；
（7）类风湿因子阳性（滴度>1:20）。凡符合上述7项者为典型的类风湿性关节炎；符合上述4项者为肯定的类风湿性关节炎；符合上述3项者为可能的类风湿性关节炎；符合上述标准不足2项而具备下列标准2项以上者（a.晨僵；b.持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周；c.现在或过去曾发生关节肿大；d.皮下结节；e.血沉增快或C反应蛋白阳性；f.虹膜炎）为可疑的类风湿性关节炎。 2009年的类风湿关节炎诊断标准：
分4个部分（如下），4个部分得分的总得分6分以上可确诊类风湿关节炎 受累关节数 受累关节情况 得分（0-5分） 1 0 中大关节 2-10 1 中大关节 2 1-3个 小关节 4-10 3 小关节 5 >10个 至少1个为小关节 血清学 得分（0-3分） 0 RF或抗CCP抗体均阴性 2 RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性 3 RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性
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