档 案 目 录
序号 资料名称 页数 归档日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 备注 1 档案内容真实性承诺书 2 医疗机构外观门面照片 3 医疗机构执业许可证复印件 4 医疗机构基本情况登记表 5 法定代表人或主要负责人登记表 6 医疗机构登记表 7 医疗机构执业医师登记表 8 医疗机构护师（士）登记表 9 现有基本设施设备仪器登记表 10 医疗机构急救仪器设备登记表 医疗废物专用储存间、储存区域、11 密闭式存放容器现场照片 与医疗废物回收无害化处理单位签12 订回收协议复印件 13 医疗机构常备急救药品的清单 消毒效果采样检验后的检验报告复 12-15 16 14 印件（诊所内空气、物表、医务人员手、17-19 器械、使用中的消毒液等）
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15 卫生监督机构日常检查记录 16 医疗机构各项管理制度 法人、从业人员相关复印件（毕业17 证、资格证、执业证、职称证等） 18 一次性医疗器械索证 19 传染病应急预案 20 企业员工花名册
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档案内容真实性审报承诺书
卫生局卫生监督所：
依据《医疗机构管理条例》等相关法律法规规定，医疗服务机构应建立健全卫生管理档案和卫生管理制度，我单位对档案内容真实性进行了审核，现报送审查。保证档案内容真实，档案内容中如有虚假文件、资料、图片、制度、预案、报告、卫生设施等内容我（单位）愿承担相应法律责任。
档案填报人签名：
单位法定代表人或主要负责人签名：
承诺单位（公章）：
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承诺日期： 年 月 日
医疗机构外观门面照片
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医疗机构基本情况登记表
名称： 地址： 办公室： 法人 电话 手 机： 主要 负责人 主管单位 电话 服务区域 办公室: 手机: 服务人口 从业人数 人；其中 执业医师 人、护师（士） 人、药师 人 医疗机构执业许可证发证日期： 年 月 日---- 年 月 日 许可的项目： 建筑面积 平方米； 其中：诊断室 平方米、治疗室 平方米、 观察室 平方米 处置室 平方米 开办时间： 年 月 日 牙科椅数： 开展医疗服务的其它证件： 平均每天就诊人数： 人 35