传染病防治责任人 姓名： 联系电话： 传染病疫情报告责任人 姓名： 联系电话： 医疗机构法定代表人（主要负责人）登记表
本人身份 姓名 出生年月 毕业院校及专业 专业技术职称 执业资格 联系电话 □ 法定代表人 □ 主要负责人 性别 文化程度 获得时间 获得时间 家庭住址
贴照片处 工作学习 简历 36
身 份 证 粘贴处 复 印 件 此表由法定代表人（主要负责人）本人填写，并确保所填写内容属实。填表人签名（盖章）： 医疗机构登记表
医疗机构名称 地 址 所有制形式 投资人 服务对象 建筑面积 注册资金 联系电话 □个人独资 □集体 □合伙 □其他 联系电话 □面向社会 □单位内部 □其他 M2 业务用房面积 张 从业人员 M2 人 元 设置床位（牙椅） 37
□01. 预防保健科 □02. 全科医疗科 □03. 内科 □04.03 外科中的骨科专业 □04.07 外科中的烧伤科专业 □05.01 妇产科中的妇科专业 □05.05 妇产科中的生殖健康与不孕症专业 □07. 儿科 □10. 眼科 诊疗科目 □11. 耳鼻喉科 □12. 口腔科 □13.01 皮肤科中的皮肤病专业 □50. 中医科 □52. 中西医结合科 □ . 其他 □ . 其他 □ . 其他 □ . 其他 主 要 仪 器 设 备 情 况
名称 38
型号 数量 价值（元） 医 疗 机 构 平 面 图 北 法定代表人或主要负责人签字：
药剂师登记表
序 号 药剂师 姓名 性 药师资格证编号 批准执业学历 毕业院校及所学专业 别 药师证编号 地点 进入本诊所行医的时间
药师资格证编号 药师证编号 药师资格证编号 39
药师证编号 药师资格证编号 药师证编号 药师资格证编号 药师证编号 执业护师（士）登记表
护师（士）资格证编号 批准执序 执业护师性 学历 毕业院校及所学专业 护师（士）执业证编号 业地点 号 (士)姓名 别 进入本诊所护理的时间 护师（士）资格证编号 护师（士）执业证编号
护师（士）资格证编号 护师（士）执业证编号 40