见和建议。
三、院长查房需要参加的人员： 1、院长
2、职能处室有关领导：
院办、党办、人事处、医务部、护理部、科研办、经管办、教育处、后勤管理中心、病案科、感染管理科。
3、医务处工作人员
4、接受检查的科室核心组成员及科室相关人员(包括实习生、进修生)
四、院长查房的程序
(一)观摩主任查房：准备1例典型病人进行查房。 要求：1、准备完善
2、住院医师报告病历：熟练、与主任有交流 3、查房能提出目前国内外的新进展
(二)主任汇报科室工作
(三)根据被检查科室1年来的情况，各职能部门向其提出针对性意见及建议
(四)院长对主任查房、科室工作进行点评，并切实解决科室中提出的问题。
(五)职能处室对院长查房质量进行点评 五、院长查房要求各职能处室提出的评价标准 (一)医务处
l、对主任查房情况进行点评
2、主要医疗指标的完成情况及初步分析：
周转次数、使用率、平均住院日、
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3、既往病历检查的汇总情况、运行中病历的检查情况 4、检查科室的几个本及记录情况 (1)疑难、危重病人讨论本 (2)死亡讨论本 (3)主任查房本 (4)差错事故本 (5)术前讨论本
(6)科室质量管理小组记录本 5、评价科室三级查房情况 6、科室医疗纠纷的情况概括
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临床科室综合质量检查考核表 日期 科室 考核 分类 考核项目 考核内容 分值 手术 非手术 考核 分数 1、在岗 情况 2、 查 各 种 记 录 本 3、抽 查 运 行 中 病 历 4、调 查 问 卷 5、 统 计 室 提 供 一线在岗情况 根据值班表考核在岗情况 呼叫二线情况 3分钟回答，10分钟到位 质量管理记录本 有无，项目齐全 有无改进措施 科室培训记录本 有无，项目齐全 疑难危重病历讨有无，项目齐全 论本 主任查房本 有无，项目齐全 死亡讨论本 有无，项目齐全 死亡讨论时间应在1周内 差错事故本 有无，项目齐全 术前讨论 有无，项目齐全 节假日交班本 有无，项目齐全 书写规范 符合病历书写规范 完成的及时性 按要求时限完成各项书写 三级查房 体现三级查房情况 上级签字 上级查房意见有签字 知情同意书情况 手术、特殊治疗、自费药品、输血 化验单会诊单项科别、姓名、住院号 目齐全 术前讨论 中等以上手术要有术前讨论 患者满意度 ≥90% 副主任、主任查至少1次/1周 房 主治医师查房 至少2次/1周 住院医师查房 2次/天 平均住院日 依据各科室2001、2002两年数据的平均值作为考核床位使用率 的基数值 床位周转次数 平均术前住院日 50种病住院人均费用 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 4 2 1 6 3 2 3 1 2 2 4 4 4 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 4 2 1 6 3 0 4 1 2 2 4 4 4 0 3 11
6、 感染 管理 7、 西药 剂科 院内感染发生率 无菌切口感染率 合理用药 药物不良反应监控 8、 经管 药品占总收入比例 9、 财务 患者欠费逃费情况 10、病案 甲级病历率95%以上 医疗纠纷投诉考11、 医 核 务 科室发扬协作精 处 神 提 医疗问题赔付情 供 况 科室内纠纷处理不当 特殊手术报告审批 科室间会诊 12、其 他 <10% <1% 上报1例奖0.5分 应为50%以下 由住院处提供 由病案检查医师提供 2 2 3 3 3 2 3 4 0 5 3 3 4 3 4 2 0 3 4 4 100 根据医务处平时工作中的4 提供酌情加分、扣分 2 3 总分 48h内完成，有投诉，核实3 扣0.5/例 3 诊疗技术操作规 范 3 新技术新疗法审 批 100 12
临床科室医疗质量综合检查细则 考核分类 考核项目 考核内容 考核方法 1、在岗 一线在岗情况 情况 呼叫二线情况 2、查 各 种 记 录 本 根据值班表考核在岗情况 非手术科室无本院一线（手术科室下午无本院一线）在岗者此项无分， Ａ 3分钟回答Ｂ 10分现场呼叫，Ａ、Ｂ各占１分。 钟到位 质量管理记录本 有无，项目齐全，有无改无本此项无分，记录项目应包含日期及参加人员１、会议内容 进措施 及发言记录１、问题出现后的整改措施１、督办记录１。 科室培训记录本 有无，项目齐全 培训内容：规章制度、诊疗常规、心肺复苏、呼吸机使用、输血规范 记录要求：日期、参加人员、讲义 疑难危重病历讨有无，项目齐全 无本此项无分，项目应含日期及参加人员０.５、病人详细情况论本 ０.５、发言记录 ０.５、结论０.５。 主任查房本 有无，项目齐全 无本此项无分，项目应含日期及参加人员，病人详细情况，发言，结论，各０.５ 死亡讨论本 有无，项目齐全，时间应无本此项无分，是否1周内及是否病房组长以上人员主持。1在1周内 （０.５）项目应含日期及参加人员，病人详细情况，发言，结论1（０.５） 差错事故本 有无，项目齐全 无本此项无分。应含日期及参加人员、事情经过及责任人、原因分析、补救方法、整改措施。每项占０.５分 13