术前讨论 3、抽 查 运 行 中 病 历 手术科室无本此项无分。应含日期及参加人员、病人姓名床号诊断、手术指征 麻醉类别、术中注意事项。每项占０.4分 节假日交班本 有无，项目齐全 无本此项无分。项目应含日期、病人姓名、床号、诊断、值班时注意的情况 每项占０.4分 书写规范 符合病历书写规范 抽查运行病历5份，出院24h后病历2份，存在缺陷或未完成要求1处扣０.５分。 完成的及时性 按要求时限完成各项书写 三级查房 体现三级查房情况 副主任职称以上1次/周，主治2次/周，住院2次/天，抽查的病历中1项未落实扣０.５分。 上级签字 上级查房意见有签字 抽查病历中发现1项扣０.５分。 知情同意书情况 手术、特殊治疗、自费药抽查病历中发现1项扣０.５分 品、输血 要有患者或被委托人签署的同意书 化验单会诊单项科别、姓名、住院号 抽查病历中发现1项扣０.2分 目齐全 术前讨论 中等以上手术要有术前讨抽查病历中发现1例扣1分 论 有无，项目齐全 14
临床科室医疗质量综合检查细则 考核分类 考核项目 考核内容 考核方法 4、调 查 问 卷 5、统 计 室 提 供 6、感染 7、西药 剂科 患者满意度 副主任、主任查房 主治医师查房 住院医师查房 平均住院日 床位使用率 床位周转次数 平均术前住院日 50种病住院人均费用 无菌切口感染率 院内感染发生率 合理用药 ≥90% 至少1次/1周 每降低5%扣1分 根据调查问卷，经核实每例扣0.5分。 至少2次/1周 2次/天 依据各科室2001、2002两每高于基数值2天扣1分 年数据的平均值作为考核每低于基数值3%扣1分，低于85%不得分 的基数值 每低于基数值0.2次数扣0.5分 每高于基数值2天扣1分 每高于基数值？ 每高于基数值1%扣1分 每高于基数值1%扣1分 选药用药评价2（1）、联合用药评价1（1）、药代动力学和药效学评价2（1） 上报1例奖0.5分 每高于基数值5%扣1分 经核实每例扣0.5分 8、经管 9、财务 <1% <10% 抽查5份病历，发现1例使用不当扣0.5分。 药物不良反应监由药物不良反应小组提供 控 药品占总收入比应为50%以下 例 患者欠费逃费情由住院处提供 况 15
10、病案 甲级病历率95%以上 11、医 医疗纠纷投诉考 务 核 处 科室发扬协作精 提 神 供 医疗问题赔付情况 科室内纠纷处理不当 特殊手术报告审批 科室间会诊 12、其 他 由病案检查医师 每降低2%扣0.5分，发现1份丙级病历扣2分。 根据医务处平时的工作中出现1例扣0.5分 提供的信息 酌情加分、扣分 最高2分 酌情扣分 酌情扣分 平时检查及抽查的病历中发现1例扣0.5分 有投诉，核实后每例扣0.5/例 总分 要求48h（工作日）内完成 诊疗技术操作规 范 新技术新疗法审 批 16
(二)人事处
1、科室人员现状是否符合下达编制的要求 2、各类专业人员的结构比例状况是否合理 3、检查全科人员的考勤记录，抽查排班情况
4、检查科室对医院人事制度和政策方面的执行情况，如休假规 定、聘用合同、奖惩制度、工作时间等内容。
(三)经管办
1、科室近期内经济指标运行比较情况 2、科室“总量控制，结构调整”执行情况
3、结合医疗质量的要求，可增加的效益增长点及节支的一些方面。 4、执行物价方面的情况及物价投诉率。
(四)科研办
院长查房“科室科研内容”评估量化表 内容 1．课题立题是否具有科学性、创新性、先进 性 科研进展 2．是否按科研计划实施科学研究，核心课题进展状况 50分 3．对科室未来的设计和规划如何，可持续性发展如何，是否积极申报各类科研基金项目 1．学科发展规划是否系统，学术地位和水平 如何 学科建设 2．通过科学研究，每年是否在各类期刊上发30分 表论文 项目 3．是否参加学术会议，了解学科动态 人才培养 1．科室发展的人才梯队和团队精神如何 20分 2．研究生导师队伍结构是否合理 3．人才与研究生培养计划是否系统、完善 结论 分值 评分 合计 20分 15分 15分 10分 10分 10 分 lO分 5分 5分 总分 1．优秀 2．良好 3．一般 17
(五)教育处 (六)护理部
护理质量检查评估表
科室 日期 检查者 1护士仪表及礼仪 2本单位护理概况(护士在编人数、学历：大本 大专 中专 职称：副主任护师主管护师护师护士、) 3病区环境 4急救物品 客 5护士长参加科主任查房记录 观 6护士长对重病人病情及护理措施落实的掌握情况 内 容 7晨间护理质量 8服药到口 9护理技术操作(一项) 10护理文件书写 11护理工作量与去年同期比较 12本年度护理差错发生与护理纠纷情况 13护理质量质控检查情况 14护士长质控检查原始记录 1病人对护士长的评价 主观 2病人对责任护士评价 内容 3本年度病人对护理工作满意度 评 对科室护理质量评价 价 对科主任评价
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