随后发作时到当地医院急诊，作心电图提示“窦性心动过速？”，静推ATP、心律平后方马能中止发作。发作持续数分钟至最长2个小时不等。遂来我院，门诊做超声心动图：心脏结构未见异常。以“窦性心动过速？”收入院。 病中，患儿精神好，进食佳，二便正常。 既往体健。
G1P1，孕40周自然分娩，出生体重3.4kg，生后无窒息。 无家族遗传病史。
查体：T:36.7 R:25次/分 HR: 90次/分 BP:90/65mmHg 神志清，精神好。发育营养良好，自动体位，查体合作。皮肤粘膜无皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。头型正常，发黑，分布正常。眼睑无水肿，眼球活动好，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏。咽不红，扁桃体不大。颈软，无抵抗，甲状腺未及肿大。双肺呼吸音清，心音有力，律齐，无杂音。腹软，肝不大。神经系统查体无异常。 辅助检查：
心电图：大致正常。发作心电图：QRS时限：0.09s。频率：215bpm,绝对匀齐，R-P=0.10s ，PⅡ,Ⅲ,aVF倒置。 超声心动图：心脏结构未见异常 参考答案：10分 一、 诊断2分：
1， 室上性心动过速 1分 2， 房室折返性心动过速？1分 二、 诊断依据2分：
1， 室上性心动过速 1分
根据患儿心悸突发突止，静推ATP、心律平后方马能中止发作。（0.5分）查体未见明显异常。超声心动图：心脏结构未见异常。发作心电图：QRS时限：0.09s，正常。频率：215bpm,绝对匀齐（0.25分），可见相关P波（0.25分）。 2， 房室折返性心动过速？1分
R-P=0.10s ，>0.07s ，PⅡ,Ⅲ,aVF倒置。
三、 鉴别诊断2分：
1， 房性心动过速1分：
多为自律性增高所致。一般无突发突止，有温醒及冷却现象。静推ATP可以鉴别。 2，室性心动过速1分：
因有二个起搏点，窦房结激动心房，心室由室内的自发节律，有时可造成心室夺获或融合波。QRS可不宽。如有房室分离多为室速。 四、 辅助检查2分：
1， 静推ATP（0.5分）； 2， 食道心房调搏（0.5分）； 3， 心内电生理检查（1分）。 五、治疗2分： 1， 镇静。（0.25分） 2， 兴奋迷走神经（0.25分）
3， 药物转复（0.5分）：ATP、心律平、异搏定、地高辛 4， 射频消融术（1分）
病例6（易）
患儿，男，5个月 主因“发热、咳嗽4天，纳差、少尿2天”入院。
患儿入院前4天出现发热，体温最高39.5℃，伴咳嗽，有痰，有呛奶、吐沫，无明显喘憋， 2天前患儿出现精神反应弱、烦躁、纳差、拒乳，少尿，多汗。
查体：神清，精神反应弱，烦躁，面色苍白，呼吸60次/分，三凹征阳性，可见鼻扇，口唇发绀，双肺呼吸音粗，肺底可闻细湿罗音及痰鸣音，心尖搏动点位于左锁骨中线外2cm处，心音低钝，心率170次/分，L3、4可闻3/6SM，P2稍亢进，腹膨隆，肝肋下5cm，质软，边钝，伴触痛，双下肢及眼睑浮肿。辅助检查：血常规：白细胞1.4×10/l，中性粒细胞66％，血红蛋白10.2g/l，血小板123×10/l，快速C反应蛋白12mg/l；胸片：两肺纹理粗多，可见小斑片影，心影增大，心胸比0.65，肺动脉段稍突出；心脏彩超：先天性心脏病：室间隔缺损（膜部5mm）， EF45％。 参考答案：10分 一. 诊断：3分
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（1）支气管肺炎 1分 （2）先天性心脏病：室间隔缺损 1分 （3）心力衰竭 1分 二.诊断依据及鉴别诊断：（3.75分） （1）
支气管肺炎：1.75分（诊断1分，病因分析每种病原0.25分）
患儿为小婴儿，急性起病，病史短，以发热、咳嗽为主要表现，查体见呼吸促，鼻扇及三凹征，双肺呼吸音粗，可闻细湿罗音及痰鸣音，胸片提示两肺纹理粗多，可见小斑片影，具备症状、体征及影像学改变，故诊断支气管肺炎成立。分析病原如下：
a．细菌感染：
患儿发热咳嗽为主要表现，肺部可闻细湿罗音及痰鸣音，胸片可见小斑片影，查血常规白细胞总数升高，分类以中性粒细胞为主，C反应蛋白升高，考虑细菌感染可能性大。
b．病毒感染：
患儿无明显喘憋症状，肺部查体未闻喘鸣音，胸片未见明显的间质性改变，血常规白细胞总数升高，分类以中性粒细胞为主，故考虑病毒感染可能性不大，必要时查呼吸道七病毒协诊。
c．衣原体感染：
患儿为小婴儿，有发热、咳嗽表现，应注意衣原体感染，但患儿无明显刺激性呛咳的表现，肺部体征明显，胸片未见明显的间质性改变，与衣原体感染的特点不符，可进一步查衣原体抗体协诊。
（2） 先天性心脏病：室间隔缺损，肺动脉高压（轻度）0.5分（室缺0.25分，肺动脉高压0.25分）
患儿查体见营养发育稍差，心界向左侧扩大，L3、4可闻3/6SM，P2稍亢进，胸片示心影增大，心胸比0.65，肺动脉段稍突出，心脏彩超示先天性心脏病：室间隔缺损，肺动脉高压（轻度），故诊断先天性心脏病：室间隔缺损，肺动脉高压（轻度）。 （3） 心力衰竭（1.5分，症状、体征、辅助检查各0.5分）：
患儿为小婴儿，有肺炎及先天性心脏病的基础病，有纳差、少尿、烦躁的表现，查体见烦躁，精神反应弱，呼吸促，呼吸60次/分，可见鼻扇及三凹征，口唇发绀，口周青，心界向左扩大，心音低钝，心率170次/分，腹膨隆，肝肋下5cm，质软，边钝，伴触痛，眼睑及双下肢浮肿，胸片提示心影大，心胸比0.65，心脏彩超提示EF45％，故诊断心力衰竭成立。 三.进一步检查：（1.25分）
尿、便常规，血沉，C反应蛋白，呼吸道七病毒（0.25分），痰培养（0.25分），衣原体（0.25分）、支原体抗体（0.25分），PPD，生化、心肌酶、腹部B超、血气分析（0.25分） 四.治疗及预后：（2分）
（4） 镇静、吸氧，限液量1200ml/m，严记出入量。（0.25分）
（5） 控制心衰：强心、利尿、扩血管，必要时可加用血管活性药。（0.5分） （6） 积极控制感染：二代头孢。（0.5分）
（7） 保持呼吸道通畅，拍背吸痰，加强呼吸道管理，沐舒坦超雾化痰。（0.25分）
（8） 患儿现5个月，VSD位于膜部，仅5mm，可暂不予手术治疗，定期复查心脏彩超，择期手术。（0.5分）
病例7（易）
患儿 女 12岁，主因“间断发热伴关节痛2周”入院。
患儿于入院前2周，不明原因出现发热38.5℃，无咳嗽流涕, 自觉易疲劳,服抗生素后无好转,仍间断有发热,并出现膝关节的疼痛,伴有红肿,无活动受限,并相继出现肘、踝关节的疼痛,情形同前,呈游走性, 未予特殊处理。皮肤反复出现环形红斑，伴搔痒，无脱屑，分布于腰背部、腹部。门诊以“关节疼痛原因待查”收入院。 既往史：1月前患化脓性扁桃体炎。否认外伤史。
体格检查: 体温 38.5℃ 呼吸19次/分 脉搏110次/分 血压110/70毫米汞柱，神情，精神反应稍弱，左手部皮肤可见散在环形红斑，压之退色，无搔痒及脱屑，余处未见明显皮疹，未扪及皮下小结，全身浅表淋巴结未扪及肿大，咽红，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界增大，心音有力，律齐，心率95次/分，心前区可闻及II/6级收缩期杂音，向左腋下传导。腹软，肝脾肋下未及。左膝关节红肿，疼痛，余关节无肿痛，无杵状指趾，神经体统查体无异常。
辅助检查：血常规：WBC15.1*10/L N75% L25% HB10.5g/dl；关节片提示关节周围软组织肿胀，关节无明显异常；心脏彩超：左室内径稍大，二尖瓣关闭不全。 参考答案：10分 一、 诊断 2分
风湿热1分
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合并风湿性关节炎 0.5分 合并风湿性心脏炎 0.5分
二、 诊断依据 2分
风湿热：1分（年龄性别0.25分；症状0.25分；体征0.25；辅助检查0.25分）
此患儿为年长女童，临床有发热，游走性多关节的红肿、疼痛、为大关节，查体有环形红斑、扣诊心脏扩大，听诊有心脏杂音，1月前患有化脓性扁桃腺炎，化验血查规白细胞明显增高，以中性为主，心脏彩超提示有左室内径稍大和二尖瓣关闭不全。故风湿热不可除外，可进一步查ASO、ESR、CRP以协诊。
合并风湿性关节炎：游走性多关节炎 ，膝、踝、肘等大关节，有红肿热痛。0.5分 三、 鉴别诊断2分
1．幼年类风湿性关节炎：①不规则高热常呈弛张热型，临床一般情况尚可，与体温不相称；②侵犯小关节较多，很少呈游走性，经过一定时间可引起关节畸形，手指受累常呈梭状变形；③很少侵犯心脏，心瓣膜病更为少见。0.5分
2．结核性风湿病：①有结核病灶，常为原发综合征或支气管淋巴结结核；②结核菌素试验阳性；③皮肤改变以结节性红斑多见，④可伴有疱疹性角膜结膜炎。0.5分
4．系统性红斑狼疮：可有发热，关节疼痛，但有蝶型红斑，日光性皮炎，口腔溃疡，有多脏器损害的表现，自身抗体可协诊。0.5分
5．链球菌感染后状态（链球菌感染后综合征）：是在扁桃体炎或上感后出现低热、关节痛、ASO滴度升高、血沉中等度增快，心电图可有一时过早搏动或轻度ST段及T波改变，但无明显杂音，在应用青霉素或加用小剂量强的松后很快恢复正常，以后也不再复发。0.5分
四、辅助检查 2分
1．血沉 0.25分 2．C反应蛋白0.25分 3．心电图0.25分
4．链球菌感染的证据：0.75分（0.25分＋0.5分） (1)咽拭子培养
(2)免疫学研究：风湿热下列检查中之一项常呈阳性：①血清抗链球菌溶血素O（ASO）滴定度增加。②血清抗链球菌激酶滴度酶增
加。③血清抗透明质酸酶增加。
5.血清蛋白电泳分析0.25分 6.心肌酶0.25分 五、治疗原则 2分
1．卧床休息及控制活动量。0.25分 2．饮食 0.25分
3.控制链球菌感染 0.25分
4.抗风湿药的应用 常用的有阿司匹林及肾上腺皮质激素0.5分
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合并风湿性心脏炎：听诊心脏二尖瓣有杂音，心脏彩超提示有左室内径稍大和二尖瓣关闭不全。 0.5分
5.保心肌治疗0.25分
6．预防复发，长效青霉素肌注治疗至成年0.5分
病例8（中）
8个月女孩，主因“发热5天，伴烦躁、气促4天”入院。患儿入院前5天因着凉后发热，最高体温38.6℃,伴流清涕，无寒战、咳嗽、呕吐及抽搐，口服美林30mg，体温可暂时降至正常而后复升。入院前4天患儿出现呼吸急促、哭闹烦躁，纳奶差，尿少。门诊以“心大待查”收入院。患儿平素运动耐力较同龄儿差。
查体：T:38.4℃,R:40bpm,Bp70/40mmHg,HR:160bpm，W:7kg,意识清，精神反应弱，时有烦躁。鼻导管吸氧下呼吸促，口唇无发绀。面色苍白，双睑浮肿，吸气三凹征阳性，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于做第Ⅴ肋间左锁骨中线外2.0厘米，搏动弥散。叩诊心界扩大，心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹圆隆，触软，肝肋下4厘米，质韧。双下肢非凹陷性肿胀。
辅助检查：血常规示：WBC:4.2×10/L,L:0.54,RBC:3.05×10/L,PLT135×10/L，CRP < 8mg/L。心脏彩超：左室内径重度增大，左房内径轻大，右房室内径正常，左室心内膜增粗增厚，左室收缩功能减低，EF35%,FS23%。心电图：左室高电压，STV5,V6下降，TV5、V6倒置。胸片提示：双肺纹理增多模糊，C/T＝0.63，左室增大为主。
一、 诊断 2分
1、 心内膜弹力纤维增生症 1分 2、 上呼吸道感染 1分
二、 诊断依据 2分
1、心内膜弹力纤维增生症 1分（既往史、症状、体征及辅助检查各0.25分）
据患儿1岁内起病，平素运动耐力较同龄儿差,纳奶少。感染后出现呼吸急促、哭闹烦躁，尿少。查体见四肢血压对称，下肢高于上肢。面色苍白，双睑浮肿，轻度三凹征，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于做第Ⅴ肋间左锁骨中线外2.0厘米，搏动弥散。叩诊心界扩大，心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹圆隆，触软，肝肋下4厘米，质韧。心脏彩超：左室内径重度增大，左房内径轻大，右房室内径正常，左室心内膜增粗增厚，左室收缩功能减低，EF35%,FS23%。心电图：左室高电压，STV5,V6下降，TV5、V6倒置。胸片提示：双肺纹理增多模糊，C/T＝0.63，左室增大为主。 2、上呼吸道感染 1分 (症状、体征、辅助检查、点明病毒感染可能性大各0.25分）
据患儿着凉后发热，最高体温38.6℃,伴流清涕，无寒战、咳嗽、呕吐及抽搐。查体咽充血，扁桃体Ⅰ肿大，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。血常规示：WBC:4.2×10/L,L:0.54,RBC:3.05×10/L,PLT135×10/L。诊断为上呼吸道感染，病毒可能性大。 三、 鉴别诊断 2分（每个诊断各0.5分）
1） 感染性心肌炎：病前有感染史，临床可有长出气，少动、呼吸急促、哭闹烦躁，纳奶差等表现。心电图可出现严重心律失
常，广泛ST-T改变，而无左室增厚或高电压及V5、V6导联ST-T改变。CK-MB与肌钙蛋白多显著升高。心脏彩超心内膜无显著增厚增粗的表现。
2） 主动脉狭窄：多有左室增大，亦无明显杂音。但患儿下肢血压低于上肢，下肢脉搏减弱或消失。
3） 左冠状动脉起源异常：左冠脉起源于肺动脉，致心肌缺血。患儿极度烦躁不安，多因心绞痛所致。查体心脏增大，心音低
钝。心电图常示前壁梗塞的图形，I、aVL、V5、V6导联ST上抬或降低及QS波形。心脏彩超可确诊。 4） Ⅱ型糖原累积症：患儿肌张力低下，舌大，低血糖的表现。心电图P-R间期常缩短，骨骼肌活检可鉴别。 四、 辅助检查 2分（每项均0.5分）
1） 心脏超声 2） 心肌酶谱 3） Holter
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4） 监测血糖
五、 治疗原则 2分 （每项均0.5分）
1） 限液，卧床
2） 强心、利尿、扩血管 3） 激素
4） 控制心律失常
儿童医院病例分析——消化专业病历分析题
病历一 (中)
病例摘要：
患儿，男，5月，主因“反复腹泻1月余”入院。患儿于入院前1月余无明显诱因出现腹泻，为粘液脓血便，量中等，每日4-7次。伴发热，体温38.0℃，偶有腹胀,无呕吐，无便血。于当地医院就诊，诊为“肠道感染”，予静点头孢类抗生素10余天（具体药物不详），体温降至正常，咳嗽消失，腹泻情况好转，大便呈黄色稀便，偶可见粘液脓血，每日2-5次。继续应用头孢类抗菌素2周，仍有腹泻，为进一步诊治到我院，门诊拟以“肠道感染”收入院。
患儿自发病以来精神稍弱，纳奶及睡眠可，尿量尿色正常。 第1胎第1产，足月自然分娩,出生体重不详，生后无窒息。混合喂养。
入院查体：T：36.0℃，P：120次/分，R：24次/分，W：6Kg，精神反应稍弱。面色较白，全身皮肤弹性正常。无皮疹。头无畸形，外耳、鼻无分泌物。口腔粘膜光滑，上腭部可见数个白色凝乳状分泌物，不易拭去，拭去后见红色充血性粘膜，咽部无充血。双肺未闻啰音，心音有力，律齐。腹软，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛，肠鸣音3次/分，肝脾肋下未及。四肢未见畸形。肛门未见异常。
实验室检查：血常规：WBC：14.68×10/L，N：62.6%，L：19.3%，M：12.3%，HB：101g/L，PLT：298×10/L。尿常规:正常.便常规：白细胞3个/Hp，红细胞0个/ Hp。 一、诊断 2分
1.迁延性腹泻病（0.5分）
真菌性肠炎?（0.5分） 2.鹅口疮（0.5分） 3.贫血(轻度)（0.5分） 二、诊断依据 2分
1. 迁延性腹泻病——真菌性肠炎？1分
患儿有大便次数及性状的改变,腹泻时间大于2周小于2个月,故迁延性腹泻病诊断成立。患儿大便性状为粘液脓血便，伴发热，应用抗生素时间较长（近4周），查体有鹅口疮，因此真菌性肠炎的可能性较大，可进行粪便真菌培养协诊。 2．鹅口疮 0.5分
患儿查体见上腭部数个白色凝乳状分泌物，支持本诊断。 3．贫血（轻度）0.5分
患儿面色较白，血常规示血红蛋白降低（101g/L），符合轻度贫血。 三、鉴别诊断 2分
患儿迁延性腹泻的原因除了考虑真菌性肠炎外，还应与以下病因鉴别： 1．感染性疾病：1分（每条0.25分）
（1）细菌感染：如侵袭性大肠杆菌，空肠弯曲菌，沙门氏菌等均可引起迁延性腹泻，大便性状多呈粘液、脓血，由于可为间歇性排菌，故应多次行粪便培养以协诊。
（2） 病毒感染：如轮状病毒、星状病毒、杯状病毒、冠状病毒等感染所致腹泻多表现为水样便，且病程呈自限性。巨细胞病毒于正常免疫功能者可致极少数肠炎病例，症状轻，且为自限性，但于免疫功能缺陷者可致迁慢性腹泻。
（3）结核感染：肠结核多继发于肠外结核病，粪便呈糊样或水样，少数可见粘液或脓血便。结肠镜取活检发现干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌可确诊。
（4）寄生虫感染：如阿米巴原虫，蓝氏贾第鞭毛虫，隐孢子虫等。肠阿米巴病多起病缓慢,可无发热或仅有低热，腹痛、腹泻与便秘可交替出现，粪便特征性改变为果酱样，粪便血多、脓少，确诊有赖于粪便镜检或结肠镜进行肠粘膜活检发现阿米巴滋养体和包囊。蓝氏贾第鞭毛虫病为儿童易感，表现为轻度周期性腹泻，多呈稀水样便、恶臭，伴有上腹不适、厌食及体重下降，粪便镜检可发现贾第鞭毛虫滋养体，该虫主要寄生在十二指肠内，故十二指肠引流液检查可提高检出率。隐孢子虫病腹泻以持续性霍乱样水泻最为常见，通过粪便、呕吐物或肠粘膜组织中查找隐孢子虫及其卵囊而确诊。
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