5. 6.
腹部B超(0.5) 腹部CT(0.25)
五、治疗：2分
1.禁食、胃肠减压。(0.5)。
2.应用针对性的抗生素以控制感染：(1)三代头孢为首选，（2）大年龄儿童可选用氧氟沙星。（0.5） 3.纠正水、电解质紊乱(0.5)； 4.对症：如止痛(0.25)。
5.如为结石性胆囊炎，经保守治疗症状完全缓解6~8周后可择期手术(0.25)。
病历六（中） 患儿女 ，5岁 ，主因呕血便血2天于2006年11月12日入院。
入院前2天患儿无诱因突然恶心，随后吐血3次/日，为咖啡样和鲜血块混合物，每次量30－50ml，随后出现便血2次/日，每次50ml左右，为柏油样便，患儿未诉腹痛、头痛，吐后恶心好转，吃玩正常，精神可，但家长发现患儿口唇苍白，为进一步诊治来我院，门诊查血
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常规示：白细胞16.2×10/L，中性54.9％，血红蛋白49g/L，血小板234×10/L；CRP<8mg /L，血型：AB型，故以“消化道出血”收入院。 发病以来患儿精神可，无明显发热，无腹痛及黏液脓便。
入院前一周有呼吸道感染史，伴发热，咳嗽不剧，自服感冒胶囊热退，感冒好转。 既往史家族史
G2 P2, 新生儿期体健。智力发育同正常同龄儿。按时预防接种。
1年前曾吃方便面和青椒后出现呕血和便血，柏油样便，吐粉红色和咖啡样混合物，重时每天3－4次/日，轻时每天1－2次/天，在当地查体发现脾大，红白细胞和血小板降低，当地住院治疗4天出血停止，住院7天出院，出院后治疗一个月（服中药，具体不祥）后脾大和血象检查恢复正常，停药。余无特殊。 平素无腹痛、烧心等症状。 小儿爷爷98年死于胃癌。
入院查体:
体温 37.50 ℃ 体重 17.50 公斤
呼吸 26 次/分 脉搏 156 次/分血压 100 / 60 毫米汞柱
神志清，体温正常，呼吸平稳，口唇白，睑结膜苍白，肺部查体无异常，心率156次/分，心音钝，律齐，腹软，上腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝肋下未及，脾肋下2－3cm，质中等，肠鸣音正常。神经系统查体无异常。 辅助检查:
血常规示：白细胞16.2×10/L，中性54.9％，血红蛋白49g/L，血小板234×10/L；CRP<8mg /L。血型：AB型。 血气分析：PH 7.39 PCO2 33.5mmHg PO244.3mmHg （静脉血）BE －3mmol/L; 微量生化：K4.1mmol/L, Na 134 mmol/L, Ca 1.16 mmol/L, Cl 104 mmol/L。 一、诊断 2分
1、上消化道出血 1分 2、贫血（重度）1分 二、诊断依据：2分
1．上消化道出血：（呕血症状0.25分；便血0.25分，贫血体征0.25分；化验检查0.25分）
患儿为学龄期儿童，病史短，主要表现为呕血便血，吐咖啡色和粉红色混合物，混有食物残渣，量中等，呕血前无明显咳嗽，之后便柏油样便，入院查体血压正常，口唇白，睑结膜苍白，门诊化验血色素低，考虑诊断为上消化道出血。
2．贫血（重度）：（贫血症状及体征0.25分；化验0.5分；范围0.25分）
患儿有出血表现，查体有口唇和睑结膜苍白等贫血体征，血常规示血色素49g/L ,在3－6g/L范围内，故重度贫血诊断成立。 三、鉴别诊断：2分
1.消化道疾病（1.5分）
（1）食道或胃底静脉曲张: （出血及其特点症状0.125分；既往出血脾大史 0.125分；贫血体征0.125分；腹部B超和胃镜0.125分）见于肝硬化或门静脉海绵样变性等继发食道胃底静脉曲张破裂出血 而致反复消化道大出血；此类患儿常以消化道出血为首发症状，表现为呕大量鲜血和咖啡样混合物，可迅速出现休克和贫血等表现，部分病人可伴有脾大。本患儿反复出现两次消化道出血，且以呕鲜血块和咖啡样混合物、黑便为主要表现，同时伴有脾大，故应首先考虑本病，入院后进一步行腹部B超和胃镜检查以协诊。 （以下鉴别诊断提出一项病名即可得0.125分，总分不超过1分）
（2）消化性溃疡：学龄儿童多见，男性儿童多于女性,可有家族史，可表现为反复发作的脐周或上腹痛，烧灼感，纳差，严重者出现呕吐、呕血、便血和贫血。本患儿病史2天，以消化道出血为主要表现和首发症状，查体上腹部压痛，故应考虑本病可能性。但患儿平素无
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明显腹痛及烧心、不适等症状，为不支持点，入院后进一步行胃镜、上消化道钡餐造影和Hp检测协助诊断。
（3）慢性胃炎：本病在儿童多见，多为浅表性，部分合并Hp感染，表现为反复发作、无规律腹痛，部位为上腹部，隐痛或钝痛，可伴有腹胀、早饱、呕吐和食欲不振，可导致营养不良和贫血。严重者会出现呕血、黑便。本患儿以呕血、便血为主要表现，查体上腹部压痛，应考虑本病，但患儿未述平素经常或间断腹痛、恶心等，且有脾大，不太支持。入院后进一步行胃镜、上消化道钡餐造影以除外。 （4）反流性食管炎：可有反流症状，胃镜及食管24小时PH检监测可帮助确诊。本患儿为大龄儿童，以消化道出血为主要表现和首发症状，不伴有其它表现，故本病诊断依据不足。
（5）急性胃粘膜病变：本病可因药物、应激反应、严重创伤或感染、烧伤、休克、昏迷、脑出血等病因导致，引起胃粘膜糜烂、溃疡、损伤乃至出血，本患者无上诉诱因，无自服非甾体抗炎药（NSAIDs）等病史，故本病可能性不大。
（6）其他病因：血管畸形、胆道出血等均可导致上消化道出血；消化道畸形：如小肠憩室，肠重复畸形等，及直肠或结肠息肉、肿瘤均可引起便血，应注意这些病的可能，但患儿其它相应原发病和症状，可入院后行消化道造影，必要时行同位素扫描以明确。必要时行血管造影以明确。（说出4个病名即可获0.5分）
2．消化道外疾病：（说出消化道外全身性疾病一项即可得0.125分,总分 0.5分）
如血友病、白血病、特发性血小板减少、过敏性紫癜等多可引起消化道出血，多伴有皮肤瘀点、瘀斑，过敏性紫癜伴有腹痛、关节痛、皮下血肿，阳性家族史，血小板正常，血友病多见凝血功能异常，ITP血小板减少，白血病多有感染、出血、贫血，体检肝、脾、淋巴结肿大等表现，血常规三系异常，骨髓象异常。本患儿除有消化道出血表现外，无其它相关症状和体征，故考虑本病可能性不大。 四、辅助检查 2分
1．循环血压和血色素监测0.5分 2．胃镜或消化道造影0.5分 3．腹部B超0.5分 4．凝血三项 0.25分 5.血生化0.25分 五、治疗原则 2分
1. 禁食，止血治疗（0.5分）：予止血敏、立止血和维生素K1静脉用药；予冰盐水加正肾经胃管灌洗。 2. 抑酸和保护胃粘膜（0.25分）
3. 输血治疗，纠正贫血，维持循环稳定（0.5分）。 4. 静脉输液， 营养支持治疗（0.25分）；
5. 抗感染：给予新福欣，按100mg/kg.d ，实予0.75g/次，每天两次（0.25分）；
6. 监测生命体征，观察有无再出血征象。同时完善各项检查（胃镜、上消化道造影和Hp相关检查），明确病因。（0.25分）
病历七（易）
患儿××，女 ，4月， 主因 咳嗽7天，发热3天、腹泻2天于2006-12-22入院 现 病 史:
入院前7天患儿咳嗽，流涕，无发热，自服感冒药（具体不详）无好转，入院前3天患儿突然发烧，体温最高达38.6℃，咳嗽略加重，自服百服宁0.6ml口服，热一过性退后很快再次复升至39.5℃－40℃，入院前2天患儿出现呕吐和腹泻，大便为绿色稀水样便，量多，7次/日，无脓血便，呕吐为非喷射性呕吐，为胃内容物，不含胆汁，入院前1天患儿精神差，食欲差，腹泻较前加重，为进一步诊治转来我院，门诊查血常规：WBC5.7×109/L HGB115g/L N80.5% L15.7% CRP10mg/L 。血气分析：PH 7.37 PCO222.2mmHg,, BE-11.5mmol/L, HCO314.3mmol/L, Na 137mmol/L, K4.1mmol/L。便常规：正常；故门诊以“腹泻病”收入院。 发病以来精神弱，食欲差，无抽搐，无脓血便，尿少，色黄。 体格检查:
体温 38.5 ℃ 体重 10 公斤 身长71cm 头围 45cm
呼吸 32 次/分 脉搏 156 次/分血压 80 / 45 毫米汞柱
神清，精神可，呼吸平稳，哭无泪，口唇干，前囟及眼窝稍凹陷，皮肤弹性好，咽充血,双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，偶及痰鸣,心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音10－15次/分，神经系统查体无异常。 辅助检查:
血常规：WBC5.7×109/L HGB115g/L N80.5% L15.7% CRP10mg/L 。
血气分析：PH 7.37 PCO222.2mmHg,, BE-11.5mmol/L, HCO314.3mmol/L, Na 137mmol/L, K4.1mmol/L。 便常规：正常。
胸片：肺纹理增多，未见具体片影。心影不大。
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一、诊断:
(1)轮状病毒肠炎1分
(2)中度等渗性脱水0.5分
(3)代偿性代谢性酸中毒0.25分 (4)支气管炎0.25分 二、诊断依据
1.轮状病毒肠炎：(（发病年龄，季节0.25分；吐泻表现及大便特性0.25分，脱水体征0.25分；化验检查轮状病毒抗原0.25分）
本病多发于秋、冬季，6－24个月婴幼儿，4岁以上少见，急性起病，常伴发热和上呼吸道感染症状，感染中毒症状不重，病初1－2天常发生呕吐，随后出现腹泻，大便次数多、量多、水分多，黄色水样便或蛋花样便带少量黏液，无腥臭味，并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。可侵犯多个脏器，产生神经系统症状，如惊厥等。自然病程3－8天，大便偶见少量白细胞，感染后1－3天有大量病毒从便中排出，可分离出轮状病毒，本患儿6个月，急性起病,病史2天,吐泻发热为主要表现，大便为黄色水样便,每日10－20次,伴呕吐4次,非喷射状,小便稍减少，查体有轻度脱水症状，血气提示有代谢性酸中毒，故本病可能性大。入院后进一步行便常规和轮状病毒抗原以协诊。 2．中度等渗性脱水（0.5分）(腹泻病0.125分,脱水貌评定0.25分，血钠0.125分)
患儿腹泻量多，稀水样便，尿少，查体可见前囟和眼窝凹陷，口唇干，皮肤弹性尚可，血压正常，血钠130mmol/L,故本诊断成立。 3．代偿性代谢性酸中毒：（0.25分）(血气示PH正常0.125分 BE值 0.125分)
患儿有腹泻原发病，并出现脱水表现，查血气示PH正常， BE-11.5mmol/L, HCO314.3mmol/L, 故考虑存在代偿性代谢性酸中毒。 4．支气管炎（0.25分）(症状体征0.125分；胸片0.125分)
患儿有发热、咳嗽，入院查体咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，胸片未见片影，故支气管炎诊断成立。 三、鉴别诊断：（共2分，说出一个病名得1分）
1．致病性大肠杆菌肠炎、产毒性大肠杆菌肠炎：与病毒性肠炎类似。本患儿吐泻、发热为主要表现，大便为黄色水样便,患儿血象增高，故应警惕本病，入院后进一步行大便培养以协助诊断。
2．诺沃克病毒性肠炎：发病季节9月－4月，发病年龄1－10岁，多见于年长儿和成人，潜伏期1－2天，起病急缓不一，可有发热和呼吸道症状，腹泻和呕吐轻重不等，大便量中等，为稀便或水样便，伴有腹痛，病重者体温较高，伴乏力、头痛、肌肉痛，便常规和周围血象一般无特殊发现，本患儿有发热、水样泻及呕吐应警惕本病，入院后进一步行便病原学检查以协诊。 四、辅助检查 2分
1． 大便常规、轮状病毒抗原、便培养1分 2． 血气分析及电解质0.5分
3． 心肌酶、肝酶等血生化 0.25分 4． 循环血压监测0.25分 五、治疗原则 2分
1．补液纠酸治疗，维持水电解质平衡（0.5分）
2．抗感染：予利巴韦林抗病毒治疗,10mg/kg.d,实予0.07克/次,每日1次。（0.25分） 3．胃肠粘膜保护剂：思密达。（0.5）
4．调整肠道菌群：予微生态制剂，如培菲康等。（0.5） 5．支持治疗。（0.25分）
病例八（易）
患儿，女， 12岁，主因“腹泻伴发热2天”于2007-04-20入院。
入院前2天患儿不洁饮食后3小时出现腹痛，呈持续性，无阵发性加剧，可忍受，无发热、头痛、畏寒、恶心、呕吐及腹泻，腹痛7小时后出现腹泻4－5次，为黄色稀糊状，量多，无脓血便，无里急后重感，无呕吐、头痛、家长自觉其发热（未测体温），无寒战、惊厥，至当地诊所，测体温39度，予针剂肌注治疗（具体不详），黄连素口服，入院前1天患儿仍发热，体温最高39度，给予退热药后体温可降至正常，腹泻次数增多约10余次/日，呈稀水状，无脓血，量较多，伴里急后重感，食欲差，精神弱，无恶心、呕吐，至当地县医院查：便潜血阳性，便常规白细胞11－13个/HP，红细胞45－48个/HP，予青霉素输液治疗，输液后排黄色稀水样便，可见脓血，量中等，伴里急后重，无恶心、呕吐或头痛，为求进一步治疗，入我院于急诊查便常规：潜血阳性，白细胞50个/HP，红细胞20个/HP，血常规：白细胞7.5x10/L，中性粒细胞77％，淋巴细胞17.4％，血红蛋白109g/L,血小板168x10/L,CPR128mg/L.未予特殊处理，急诊以“感染性腹泻病（痢疾）”收入院。
患儿自发病以来，精神稍弱，食欲差，睡眠差，小便可，体重无明显下降。 既往史:既往体健。
否认麻疹、水痘、猩红热等传染病史及接触史，否认肝炎、结核等传染病接触史。 过敏史: 否认特殊食物、药物过敏史。 查体：
神清，精神稍弱，血压110/70mmHg，无明显脱水征，全身皮肤未见皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇稍干燥，口腔粘膜光滑，咽无充血， - 23 -
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双侧扁桃腺Ⅰ°肿大，未见分泌物，颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率110次/分，律齐，腹软，脐周轻压痛，未触及包块，无反跳痛及肌紧张，神经系统查体未见异常。 辅助检查:
血常规：白细胞7.5x10/L，中性粒细胞77％，淋巴细胞17.4％，血红蛋白109g/L,血小板168x10/L,CPR128mg/L. 便常规：潜血阳性，白细胞50个/HP，红细胞20个/HP，
一、 诊断: （2分） 细菌性痢疾
二 、诊断依据： （2分）
细菌性痢疾：（好发季节及不洁饮食史0.5分，症状及体征各0.25分；大便性状0.25分；便常规0.25分，便培养0.25分，可能并发症0.5分及其检查0.5分）
本病多夏秋季发病，常有不洁饮食史，起病急，临床表现为发热、腹痛、腹泻，先为水样稀便，继之为脓血黏液便，每次量不多，伴里急后重，严重者伴有脱水、酸中毒。婴幼儿症状较轻，较大儿童体质强壮者可出现中毒型菌痢表现。大便常规可见红细胞、成堆白细胞或脓细胞，大便培养阳性为确诊依据。患儿病前有不洁饮食史，急性起病，病史2天，以发热、腹痛、腹泻为主要症状，大便次数较前增多，性状改变为脓血便，查体脐周轻压痛，便常规:白细胞50个/HP,红细胞20个/HP，故考虑细菌性痢疾，进一步行便培养协诊。 三、鉴别诊断：（2分）
其他细菌性肠炎：
如侵袭性大肠杆菌、小肠耶尔森氏菌、沙门菌肠炎等：本病主要表现为发热腹泻，脓血便，大便培养可确诊，本患儿以腹泻、大便性状改变为主要表现，大便化验见红白细胞，应注意本病可能，进一步完善便培养协诊。 四、辅助检查 2分
1．血常规＋CRP0.25分 2．大便常规0.25分 3．便培养1分
4．血气分析及电解质0.5分 五、治疗原则 2分
1.抗感染：选择敏感抗生素。0.5分
2.给予补液治疗，监测循环，维持内环境稳定。0.5分 3.给予能量合剂及营养支持，保护重要脏器功能。0.5分
4.防治并发症（如电解质紊乱、酸中毒；重者可出现脑水肿及感染性休克等）。0.5分
儿童医院病例分析——血液系统疾病病例题
病例一（易）
题干：
刘×，女，6岁7月，因“发热2天、发现血小板减少半天”入院。
入院前2日，患儿发热、体温38.8度，精神好，伴水样便腹泻2次，无咳嗽、便血、血尿等不适，于当地诊所予先锋霉素静点1天，发热、腹泻较前好转，入院当日查“血常规:白细胞5.6×109/L 血色素118g/L 血小板7×109/L 中性44.5% 淋巴50.9% 单核4.4% CRP15mg/L”为进一步诊治转来我院。发病以来患儿精神好，小便正常，无鼻衄、关节痛等不适。
查体:精神好、发育营养好；体温37.2度，躯干及四肢皮肤均可见少量针尖大小出血点；咽略红、扁桃体Ⅱ，无脓点，心、肺查体无异常；肝脾及浅表淋巴结无肿大。
既往体健，2周前曾接种疫苗。 辅助检查:
血常规:白细胞5.6×109/L 血色素118g/L 血小板7×109/L 中性44.5% 淋巴50.9% 单核4.4% CRP15mg/L 血生化全套、凝血三项大致正常；
自身抗体：ANA1:40，ds－DNA阴性，ENA阳性； 血小板抗体IgG阳性； 一、诊断：(2分)
1、血小板减少原因待查（0.5分）：
特发性血小板减少性紫癜？（1分）
2、上呼吸道感染（0.5分） 二、诊断依据：（3分）
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1、学龄儿童、急性起病；起病前有疫苗接种史（0.5分）； 2、皮肤仅见出血点；肝脾及浅表淋巴结无肿大；（0.5分） 3、血常规示血小板明显减低，其余两系大致正常；（0.5分） 4、血小板抗体阳性（0.5分） 5、观察治疗效果协助诊断（0.5分）； 6、需除外其他继发血小板减少疾病（0.5分）。 三、鉴别诊断：（2分）
1、感染相关性血小板减少性紫癜；（0.5分） 2、急性白血病；（0.5分） 3、结缔组织病；（0.5分） 4、再生障碍性贫血；（0.5分） 四、辅助检查：（1分）
骨髓象（0.5分），动态监测自身抗体（0.5分） 五、治疗预后：（2分）
静脉冲击丙种球蛋白、糖皮质激素（各1分）
病例二（易） 题干：
患儿、男、7岁、主因“面色苍白7天，伴鼻衄、皮肤出血点” 入院。
患儿入院前7天出现面色苍白，伴双下肢疼痛，不伴鼻衄、发热，家长未于重视，入院前5天患儿鼻衄3次，量多，伴皮肤出血点，
面色苍白较前加重，为进一步诊治来我院，自发病以来，精神反应弱，食欲欠佳，大小便正常。
入院查体：精神反应弱，神清，面色苍白，呼吸平稳，全身皮肤散在皮肤出血点，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，睑结膜苍白，巩
膜无黄染，口唇苍白，咽部无红肿，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率90次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，脾肋下2.5 cm，边锐质软，无触痛，脾未及。脊柱四肢活动自如，关节未见红肿，四肢肌力肌张力正常，神经系统检查未见异常。
既往病史：既往体健，无偏食挑食史，无特殊家族病史。
辅助检查：血常规：白细胞8.0×10/L，红细胞235×10/L，血红蛋白70g/L，血小板23×10/L，幼稚细胞：1% 骨髓常规：骨髓增生活跃，粒红两系增生抑制，可见原始淋巴细胞90％、幼稚淋巴细胞5％
一、 诊断：（2分）
急性淋巴白血病（2分） 二、诊断依据：（3分）
急性淋巴细胞细胞白血病（3分）
1、 临床表现：面色苍白、皮肤出血点、骨痛（0.5分） 2、 查体：贫血貌、皮肤出血点、肝脾肿大（0.5分）
3、 辅助检查：血红蛋白、血小板减少、可见幼稚细胞（1分） 4、 骨髓常规：骨髓增生活跃，可见原始+幼稚淋巴细胞95％（1分） 二、 鉴别诊断：（3分）
1. 再生障碍性贫血：（1.5分）
（1） 患儿急性起病，有出血、贫血的表现，血常规血红蛋白和血小板减少，需考虑（0.5分）。 （2） 该患儿查体肝、脾肿大不支持（0.5分）
（3） 但患儿血常规可见幼稚细胞，骨髓常规：骨髓增生活跃，可见大量幼稚细胞。（0.5分）。 2. 骨髓增生综合征（1.5分）：
（1） 该患儿有贫血、出血的表现，血常规有两系细胞减少，可见1％的幼稚细胞，需考虑（1分） （2） 骨髓常规可见大量的幼稚淋巴细胞，不支持（0.5分）。
三、 治疗（2分）
1. 对症治疗：（1分）
（1） 纠正贫血，必要时输注洗涤红细胞。（0.5分） （2） 预防出血：（0.5分）
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