2. 非感染性疾病：1分（每条0.2分）
（1）喂养不当：多见于人工喂养儿，喂养不定时、过多、过少均可引起腹泻，患儿精神状况好，体温正常，大便呈糊状，含未消化物或少许粘液，无脓血，每日不超过3～4次，便常规正常或可见脂肪滴，便培养无特异性细菌生长。诱因去除后症状消失。 （2）免疫缺陷：免疫指标低下，易发生感染且常迁延不愈，可查体液免疫、细胞免疫等协诊。
（3）炎性肠病：克罗恩氏病，溃疡性结肠炎。均可表现为迁慢性脓血便，部分病人伴有肠道外症状，如虹膜睫状体炎、溃疡性口炎、结节性红斑、关节炎等。钡灌肠及结肠镜可表现为肠蠕动减弱或消失，克罗恩氏病病变呈节段性，呈鹅卵石征；溃疡性结肠炎显示多发性浅溃疡，晚期结肠僵硬，呈铅管征等典型表现。（4）遗传性代谢性疾病：如乳糖不耐受，半乳糖血症均可引起迁延性腹泻，但多起病早，典型者可于围产期进食含乳糖类食物后即发病。大便性状为渗透性水样便，尿筛查可协助诊断。
（5）肠息肉、憩室：此类疾病可引起慢性血便，但较少出现粘液及脓便，诊断可行全消化道造影及结肠镜。 四、辅助检查：2分
1．便普通培养＋真菌培养（0.5分） 2．便镜检找寄生虫（0.25分） 3．血生化（0.25分） 4．血气（0.25分）
5．免疫指标：补体、Ig系列、CD系列（0.25分） 6．尿筛查＋血氨，血乳酸（0.25分） 7．必要时行结肠镜检查（0.25分） 五、治疗原则：2分
1．积极查找病因，完善相关检查（0.3分） 2．抗真菌治疗（灌肠或口服）（0.5分） 3．加强支持（0.3分）
4．注意纠正水、电介质及酸碱平衡紊乱（0.3分） 5、肠道粘膜保护剂（0.3分） 6、微生态疗法（0.3分）
病历二（中）
患儿 女11岁 因间断性腹痛2年半，呕血、黑便1次于2005年10月20日入院。
患儿于2年半前出现腹痛，部位多在脐周或上腹部，呈间断性隐痛，不伴呕吐、腹泻、腹胀、反酸、嗳气，曾予“驱虫药”（具体不详）治疗，无明显效果。3个月前腹痛加重，每次持续1~2小时，夜间及空腹时重，未予诊治。4小时前因吃核桃、话梅后呕吐1次，初为胃内容物，后含鲜血，条块状，约50~80ml，并排柏油样便1次，量较多（具体不详），急来我院。门诊予生理盐水500ml静滴，立止血1支入壶后收入院。
发病以来，无发热，食欲差，精神稍弱，尿色、尿量正常，睡眠欠佳。
患儿为足月顺产第一胎，平素易感冒。否认结核、肝炎等传染病接触史。预防接种皆已完成。父母身体健康，否认家族遗传病史。 查体：T36.8℃，R27次/分，P117次/分，Bp90/60mmHg，神志清，精神反应弱，面色苍黄。皮肤、黏膜未见黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双眼睑无浮肿，睑结膜苍白。口唇色淡，咽无充血。未见胸腹壁静脉曲张，双肺叩诊清音，未闻罗音。心前区无隆起，心界不大，心率117次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，剑下压痛，未及包块，肺肝界位于右第Ⅴ肋间，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音8次/分。四肢端暖，双下肢无浮肿。神经系统检查无异常。
实验室检查：
血常规:WBC10.1×10/L,N58.1%,L41.9%,RBC3.90×10/L,Hb92g/L, Hct 0.331,MCV70.8fL,MCHC260g/L,Plt189×10/L,血型“O” 尿常规：（-）
便常规：外观柏油样，潜血（++），镜检（-）
胸片：双肺纹理略粗，未见片影，肺门不大，心膈（-） 一、诊断 2分
1． 上消化道出血（0.5分） 2． 十二指肠溃疡（0.5分） 3． 幽门螺杆菌（Hp）感染（0.5分） 4． 小细胞低色素贫血（轻度）（0.5分）
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9
9
12
二、诊断依据 2分
1.上消化道出血 0.5分（呕血和便血0.25、贫血体征和化验检查0.25）
患儿为学龄期儿童，有呕血、黑便表现，查体见睑结膜苍白、口唇色淡，血常规化验示血红蛋白降低，因此考虑上消化道出血诊断。 2.十二指肠溃疡 0.5分
患儿为学龄儿童，有反复腹痛病史而且近3个月出现空腹痛和夜间痛，腹痛部位多数位于脐周和上腹部，入院前又表现消化道出血，有十二指肠溃疡病的可能，应进行胃镜检查协诊。
3. 幽门螺杆菌（Hp）感染 0.5分
患儿腹痛病史较长，应注意幽门螺杆菌感染的可能，可进行相关检测。 4．小细胞低色素贫血 0.5分
患儿有贫血体征，化验示血红蛋白及红细胞数降低且MCV、MCHC均低，支持小细胞低色素贫血。 三、鉴别诊断 2分
患儿表现上消化道出血，除考虑十二指肠溃疡外，还应与以下疾病鉴别： 1． 消化道疾病 1.5分（下面每一个方面占0.25分）
（1）食道胃底静脉曲张：见于肝硬化或门静脉海绵样变性等致门静脉高压引起食道胃底静脉曲张破裂出血。此类患儿常以消化道出血为首发症状，表现为呕大量鲜血或/和咖啡样混合物，可迅速出现休克和贫血等表现，可伴有脾肿大。本患儿有消化道出血，应考虑，但既往无肝病等病史，可进一步行腹部B超和胃镜检查以协诊。
（2）胃溃疡：患儿为学龄儿童，表现为反复发作的脐周或上腹痛，后期出现呕血、便血，查体上腹部压痛，故应考虑本病可能性。可进行胃镜、上消化道钡餐造影协助诊断。
（3）慢性糜烂性胃炎：本病在儿童多见，多为浅表性，部分合并Hp感染，表现为反复发作、无规律腹痛，部位为上腹部，隐痛或钝痛，可伴有腹胀、早饱、呕吐和食欲不振，可导致营养不良和贫血。严重者会出现呕血、黑便。结合本患儿病史特点，有本病可能性，待胃镜检查协诊。
（4）反流性食管炎：小年龄组以呕吐多见，学龄儿童表现趋于典型，可有反酸、反食、烧心、腹痛、胸骨后痛等表现，也可有消化道出血。本患儿有反复腹痛及消化道出血，应考虑本病，但患儿缺乏典型症状，有待胃镜检查明确，必要时也可进行24小时食管PH监测。 （5）急性胃粘膜病变：本病可因药物、应激反应、严重创伤或感染、烧伤、休克、昏迷、脑出血等病因导致，引起胃粘膜糜烂、溃疡、损伤乃至出血，本患者无上诉诱因，无自服非甾体抗炎药（NSAIDs）等病史，故本病可能性不大。 （6）其他病因：胰腺、胆道疾病及憩室、息肉、肿瘤等均可导致上消化道出血，也要注意鉴别。 2.消化道外疾病：0.5分（下面每一方面0.25分）
（1） 过敏性紫癜：可有皮疹、关节痛、腹痛等，部分病人可出现消化道出血。
（2）血液系统疾病：如特发性血小板减少、白血病、血友病等，除每个病自身的表现外，可有呕血和/或便血症状。 四、辅助检查 2分 1．胃镜0.5分 2．腹部B超0.5分
3．Hp感染相关检查0.5分（下面每个检查方法0.1分）
有创检查：胃镜下取胃粘膜进行快速尿素酶试验、组织病理学、细菌培养。 无创检查：如碳13呼气氢试验、大便Hp抗原检测等。 4．消化道造影0.125分 5．凝血三项 0.125分
6．血生化（包括肝肾功）0.25分 五、治疗原则2分
1． 监测生命体征，严格记录出入量0.1分 2． 禁食水0.1分
3． 补充血容量（输液，必要时输血）0.2分
4． 止血：止血药的应用如止血敏、安络血、立止血、VitK1、止血环酸等 胃灌洗止血（局部止血法：通过胃管加入冰盐水和去甲肾上腺素。0.4分 5． 黏膜保护剂：胶体次枸橼酸铋、麦滋林、硫糖铝0.4分 6． 抑酸药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂0.4分 7． 抗Hp感染0.4分
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病历三(中)
患 儿 男 8岁
主 诉:发热、腹痛、呕吐2天 现 病 史:
患儿入院前2天吃烤鸭后出现发热，体温38~39度，伴持续上腹部疼痛，恶心、非喷射样呕吐，腹痛剧烈，阵发性加重，有时向腰部放射，前倾屈膝略有减轻，进餐后加重，呕吐频繁，约5~6次/日，呕吐物为胃内容物，含少量咖啡样物，无嗳气、反酸、烧心，无腹泻、黑便，在当地医院诊为急性胃炎，予止血、消炎、抑酸治疗无效，为明确诊治，今来我院以“腹痛、呕吐待查”收入院。 患儿发病以来精神弱，睡眠少，小便正常，无大便。 个人史:智力、体力同正常儿童
预防接种史:定时接种，无遗漏 既往史:体健，无传染病接触史
家族遗传史:否认高血压、糖尿病、肝病极胃病类似疾病家族史。 体格检查:
3
体温 38.℃ 体重 27 公斤
呼吸 20 次/分 脉搏 90 次/分 血压 90 / 60mmhg
发育尚可，营养一般，神志清楚，精神反应可，面色暗，呼吸平稳，抱入病房，查体合作，自主体位，问答切题。全身皮肤粘膜无出血点，无明显黄染，弹性可，左上臂卡疤可疑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不大。颈无抵抗，双肺呼吸音粗糙、对称，未闻及明显干湿罗音及喘鸣音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹胀，无静脉显现，无胃肠型及蠕动波，全腹压痛，剑下为重，有肌紧张，反跳痛，肝脾不大，叩呈鼓音，无液波震颤，移动性浊音阴性，肠鸣音7~8次/分，无气过水音。脊柱及神经系统查体未见异常. 辅助检查:
99
血常规：WBC15x10/L，中性80% 淋巴20%血色素120g/L 血小板257x10/L 一、诊断:（2分）
急性胰腺炎 二、诊断依据：（2分）
患儿有进食油腻食物病史(0.25)，随后出现发热(0.25)、上腹疼痛(0.25)，恶心、呕吐(0.25)，腹痛剧烈，阵发性加重(0.25)，有时向腰部放射(0.25)，前倾屈膝略有减轻(0.25)，进餐后加重，查体腹胀，全腹压痛，剑下为重，有肌紧张(0.25)，反跳痛，肠鸣音活跃，均符合急性胰腺炎特点，需入院后进一步作血、尿淀粉酶，血脂肪酶，腹部CT及腹部B超协助诊断。 三、鉴别诊断：2分
1．消化性溃疡合并穿孔（0.5）：该病腹痛突然发生常，为持续性剧烈疼痛，疼痛开始于上腹部，但很快转为全腹部疼痛，有时以右下腹为著，查体肝浊音界消失，肌紧张明显，X线检查可帮助鉴别。
2．胆石症(0.5)：亦可有上腹部疼痛，向肩部放射、发热、黄疸、淀粉酶增高，但其表现取决于胆石位置、大小，有无梗阻及炎症，胆囊结石疼痛为阵发性痛，多夜间发作，疼痛在呕吐后可减轻，胆总管结石主要表现是上腹部或右上腹阵发性剧烈绞痛，梗阻性黄疸、寒战与发热，镇痛剂有效，而胆囊炎、胆石症病人淀粉酶常正常。但本病可诱发AP ，应注意。
3．胆道蛔虫(0.5)：多见于儿童及青壮年，可有呕吐或排蛔虫病史，腹痛为上腹部或右上腹阵发性剧烈绞痛，疼痛为阵发性，持续十余分钟可缓解，一天内发作数次，黄疸症状轻微，B超可协助诊断。但本病可诱发AP ，应注意。
4．急性机械性肠梗阻（0.25）：可有剧烈腹痛、恶心、呕吐，但该病病程早期肠鸣音活跃，且淀粉酶不高。 5．肠系膜动脉血栓(0.125)：B超、CT及血清酶学检查可协诊。 6．急性胃肠炎(0.125)：B超、CT及血清酶学检查可协诊。 四、辅助检查：2分
1. 2. 3. 4. 5. 6.
血常规(0.25)
淀粉酶(0.5)（血淀粉酶发病6~12小时升高，48小时下降，3~5天降至正常，Somogyi法>500u可确诊，尿淀粉酶发病12~24小时开始升高，下降慢，可持续1~2周。） 血脂肪酶(0.25)
血脂、血糖、肝功能、血钙(0.25)： 腹立卧位平片(0.25) 腹部B超和CT(0.5)
五、治疗：2分
1．监护(0.125分)：病重时每日稳定后2~3日查血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、电解质、血气，定期查B超或CT。 2．抑制或减少胰酶的分泌：（1.875分） （1） 禁食、胃肠减压(0.25)
（2） 抗胆碱能药(0.25)：阿托品0.5mg/kg，6~8小时可重复使用。 （3） H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂(0.25)：
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西米替丁10~30mg/kg.d，最大800mg/d
雷尼替丁4~6mg/kg.d，最大300mg/d 奥美拉唑0.3～1mg/kg.d
3．广谱抗生素以控制胰腺感染(0.25)：三代头孢为首选，大年龄儿童可选用氧氟沙星。 4．抗休克及纠正脱水、电解质紊乱(0.25)。
5．激素（0.075）：重症患者使用：0.3~0.5mg/kg.天,最大10mg/天。
6胰酶抑制剂(0.3):生长抑素：施他宁250ug加生理盐水10ml在3~5分钟缓慢静推，后250ug/h持续静点5~7天或直至病情稳定。 7止血(0.25)。
病历四(中)
患 儿 男 14岁
主 诉:腹痛2年，呕血2天 现 病 史:
患儿入院前2年患儿无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛不重，为隐痛，常发生于进食后，无空腹、夜间疼痛，常伴有反酸、烧心、嗳气，偶有恶心、呕吐，曾在当地医院查C13呼气实验（+），诊断为幽门螺旋杆菌相关性胃炎，给予抗HP及抑酸治疗2周，病情明显好转，即自行停药，后每遇春秋季节变换或紧张腹痛复发加用抗HP及抑酸治疗即可好转，入院前1周患儿再次腹痛，性质同前无变化，家长未予处理，入院前2天患儿出现呕吐，呕吐无谓食物并带有少量咖啡样物，量不多，在当地医院诊为急性胃炎，予止血、消炎、无效，为明确诊治，今来我院以“腹痛、呕血待查”收入院。
患儿发病以来精神弱，睡眠少，小便正常，无大便。 个人史:智力、体力同正常儿童
预防接种史:定时接种，无遗漏 既往史:体健，无传染病接触史
家族遗传史:否认高血压、糖尿病、肝病疾病家族史，父亲有胃溃疡病史 体格检查:
3
体温 38.℃ 体重 27 公斤
呼吸 20 次/分 脉搏 90 次/分 血压 90 / 60mmhg
发育尚可，营养一般，神志清楚，精神反应可，面色暗，呼吸平稳，抱入病房，查体合作，自主体位，问答切题。全身皮肤粘膜无出血点，无明显黄染，弹性可，左上臂卡疤可疑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不大。头颅无畸形，无隆起、凹陷，未扪及包块。发黑，分布均匀。双侧眼睑无下垂，无浮肿，无红肿，颈无抵抗，双肺呼吸音粗糙、对称，未闻及明显干湿罗音及喘鸣音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹胀，无静脉显现，无胃肠型及蠕动波，上腹轻压痛（+），墨菲氏征（-），无肌紧张，反跳痛，肝脾不大，叩呈鼓音，无液波震颤，移动性浊音阴性，肠鸣音7~8次/分，无气过水音。脊柱及神经系统查体未见异常.
辅助检查:
99
血常规：WBC15x10/L，中性80% 淋巴20%血色素120g/L 血小板257x10/L 诊断: （2分）
消化性溃疡 诊断依据：（2分）
患儿有溃疡家族史（0.5）,表现为上腹部节律性和周期性疼痛（0.5），同时有反酸、烧心、嗳气等消化道症状，抗HP及抑酸治疗即可好转（0.5），病程后期出现溃疡并发症-消化道出血(0.5)，故考虑消化性溃疡可能性大，应做胃镜及HP检查协助诊断。 鉴别诊断（1分）
1．HP相关慢性胃炎：腹痛无明显节律性和周期性，胃镜检查可以帮助诊断。
2．慢性胆囊炎：无周期性疼痛，疼痛多发生于进油腻食物后，可伴有黄疸、发热，墨菲氏征（+），腹部B超可协助诊断。 3．胃癌：儿童中罕见，常有恶液质表现，胃黏膜病理可协助诊断。 4．胰腺炎：腹痛部位相同，但疼痛特点不同，B超、CT、淀粉酶可协诊。 还应注意以下并发症的出现：（1分） 1．消化道出血 2．消化道穿孔 3．梗阻 4．癌变
辅助检查：（2分）
1．影像学检查：消化道钡餐（0.5） 2．胃镜检查：观察及病理（0.5）
3．HP现症感染的相关检查：（下面每条0.25）
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法莫替丁0.6~0.8mg/kg.d，最大40mg/d
培养、组织切片、快速尿素酶实验、C13呼气实验、便HP抗原监测中任一条 治疗：(2分) 1．禁食（0.25） 2．止血(0.25) 3．抑酸治疗(0.5) 4．抗HP治疗(0.5) 5．保护黏膜(0.25)
6．恢复期生活方式改变(0.25)：减少精神刺激，避免服用损伤黏膜的药物，规律饮食，避免刺激性食物。
病历五(中)
患 儿 男 8岁
主 诉:发热、腹痛、呕吐2天 现 病 史:
3
患儿入院前2天吃烤鸭后出现发热，体温37.~38℃，伴右上腹部疼痛，恶心、非喷射样呕吐，腹痛剧烈，为阵发性绞痛，有时向肩部放射，进餐后尤其是进油腻食物后腹痛明显，呕吐频繁，约5~6次/日，呕吐物为胃内容物，无嗳气、反酸、烧心，无腹泻、黑便，在当地医院诊为急性胃炎，予止血、消炎、抑酸治疗无效，为明确诊治，今来我院以“腹痛、呕吐待查”收入院。 患儿发病以来精神弱，睡眠少，小便正常，无大便。 个人史:智力、体力同正常儿童
预防接种史:定时接种，无遗漏 既往史:体健，无传染病接触史
家族遗传史:否认高血压、糖尿病、肝病极胃病类似疾病家族史。 体格检查:
体温 38.3℃ 体重 27 公斤
呼吸 20 次/分 脉搏 90 次/分 血压 90 / 60mmhg
发育尚可，营养一般，神志清楚，精神反应可，面色暗，呼吸平稳，抱入病房，查体合作，自主体位，问答切题。全身皮肤粘膜无出血点，无明显黄染，弹性可，左上臂卡疤可疑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不大。头颅无畸形，无隆起、凹陷，未扪及包块。发黑，分布均匀。双侧眼睑无下垂，无浮肿，无红肿，结膜无充血，巩膜轻度黄染,角膜清亮，颈无抵抗，双肺呼吸音粗糙、对称，未闻及明显干湿罗音及喘鸣音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹胀，无静脉显现，无胃肠型及蠕动波，右上腹压痛（+），墨菲氏征（+），有肌紧张，反跳痛，肝脾不大，叩呈鼓音，无液波震颤，移动性浊音阴性，肠鸣音7~8次/分，无气过水音。脊柱及神经系统查体未见异常. 辅助检查:
99
血常规：WBC15x10/L，中性80% 淋巴20%血色素120g/L 血小板257x10/L 一、诊断: (2分)
急性胆囊炎 二、诊断依据：（2分）
患儿有进食油腻食物病史（0.25），随后出现恶心、呕吐(0.25)，右上腹疼痛，腹痛剧烈，为阵发性绞痛(0.25)，有时向肩部放射(0.25)，进餐后尤其是进油腻食物后腹痛明显(0.25)，查体有黄疸(0.25)，右上腹压痛（+），墨菲氏征（+）(0.25)，有肌紧张，反跳痛(0.25)，肠鸣音活跃，均符合急性胆囊炎特点，需入院后进一步作腹部B超协助诊断。 三、鉴别诊断：（2分）
1.急性肝炎(0.5)：厌食、乏力明显，腹痛、发热相对较轻，肝酶生高一场明显，病毒学指标阳性，腹部B超和CT可以帮助诊断。 2.急性胰腺炎(0.5)：患儿有进食油腻食物病史，随后出现上腹疼痛，恶心、呕吐，腹痛剧烈，应注意急性胰腺炎可能，但腹痛位于右上腹，为阵发性绞痛，有时向肩部放射，进餐后尤其是进油腻食物后腹痛明显，查体右上腹压痛（+），墨菲氏征（+），用急性胰腺炎不能解释，入院后进一步作血、尿淀粉酶，学脂肪酶，腹部CT及腹部B朝协助诊断。
3.肝脓肿（0.2）：B超和CT可协助诊断。 4.急性胃肠炎（0.2）
5.右下叶肺炎（0.2）：有时也表现为右上腹疼痛，但常有咳嗽、咳痰，胸部X线检查可发现病变。 6.消化性溃疡穿孔（0.2）：腹部体征更为明显，立位X线可以发现膈下游离气体。
7.冠心病（0.2）：有时可表现为上腹部疼痛，病史及伴随症状和心电图、心肌酶可以帮助诊断。 四、辅助检查：2分
1. 2. 3. 4.
血常规(0.25)
淀粉酶、脂肪酶（0.25） 肝功能(0.5) 腹立卧位平片(0.25)
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