一、概述
煤工尘肺(coal worker’s pneumoconiosis)是煤矿工人长期吸入生产性粉尘所引起的尘肺总称。 三种类型： 煤肺：发病工龄多在20～30年以上，病情进展缓慢，危害较轻。（单纯性煤尘）
煤矽肺：发病工龄15～ 20年，最常见 矽肺：发病工龄10～15年
煤肺： 多见于煤矿采煤工、选煤厂选煤工、煤球制造工、车站和码头煤炭装卸工
长期以来对煤尘能否引起煤肺问题，认识不一致。有人认为，煤矿工人多因工种不固定，煤尘
中所含二氧化硅的致病作用比煤尘更为重要，所谓煤肺，实际上不过是一种轻型煤矽肺。
但目前公认，长期吸入煤尘也可以引起肺组织纤维化，并存在剂量—反应关系。
煤矽肺： 生产中长期吸入大量煤矽粉尘所引起的以肺纤维化为主的疾病，称为煤矽肺：是煤矿工人尘
肺的最常见的一种类型 。
在煤炭开采过程中，由于煤矿岩层含游离二氧化硅量有时可高达40％以上，既接触矽尘，
又接触煤尘的混合工种工人 所接触的粉尘多为煤矽混合性粉尘
矽肺： 见于岩石掘进工作面工作的工人，包括凿岩工及辅助工、放炮工。
其接触粉尘中FSiO2在40%，故其接触的是矽尘，所患的是矽肺。 进展快、危害重
煤工尘肺 国外按是否有大块纤维化，分为：单纯性尘肺 复合性尘肺
我国各地煤工尘肺患病率不同 在0.9-24%。其中 矽肺：11.4%， 煤矽肺 ：87.6%，煤肺： 1.0% 不同煤种致病力不同 由强到弱顺序： 无烟煤> 烟煤 > 褐煤
二、病理改变
煤工尘肺的病理改变基本上是属于混合型。多兼有间质性弥漫性纤维化型和结节型两者特征。 主要病理改变：
1. 煤斑（煤尘灶）
是煤工尘肺最常见的原发性特征性病变,为病理诊断的基础指标。
肉眼观察：呈灶状，黑色，直径2-5mm，圆或不规则形，多在肺小叶间隔和胸膜交角处，表现为网
状或条索状。
镜下：煤斑主要由煤尘颗粒、煤尘细胞、成纤维细胞、网织纤维和少量的胶原纤维组成。 分为：煤尘细胞灶： 由煤尘、煤尘细胞聚集于肺泡、肺泡壁、细小支气管和血管周围形成
煤尘纤维灶：病灶发展，早期网状纤维为主；后期可有胶原纤维交织其中构成
2. 灶周肺气肿
局限性肺气肿 ：散在分布于煤斑旁扩大气腔，为局限性肺气肿
小叶中心性肺气肿：在肺内煤斑的中心或煤尘灶的周边，有扩张的小气腔，居小叶中心，称
为小叶中心型肺气肿，是煤工尘肺病理的又一特征
3 .煤矽结节
组成成分与矽结节类同 镜下分：典型煤矽结节
中心部呈同心圆排列的胶原纤维有时发生透明性变，之间有煤尘沉着；其周围有大量煤尘细胞、成纤维细胞；网状纤维和少量的胶原纤维；并沿邻近的肺泡间隔或其他间质，向四周延伸呈放射状
非典型煤矽结节
无胶原纤维核心，纤维排列不规则并较为松散 4.弥漫性纤维化（同矽肺）
在肺泡间隔、小叶间隔、小血管和小支气管周围以及胸膜下，早期大量煤尘沉积，巨噬细胞集聚增生并吞噬粉尘，随后纤维增生，间质增宽变厚，晚期形成粗细不等的条索和弥漫性纤维网架，肺间质纤维增生。
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5.大块纤维化（PMF)
病理诊断：232 31cm 的一致密的黑色块状病变。
是晚期煤矽肺的一种表现。其直径大于1cm，多出现于两肺的上、中野，右肺多于左肺。病灶多为
不整形，少数呈圆形或类圆形，色黑质硬，稍有弹性，边界清楚 PMF镜下病理改变分两种 1. 弥漫性纤维化，在大块纤维化中见到煤尘和煤尘细胞；病灶中见不到结节性改变；
2. 在大块纤维化中可见煤矽结节性。
在上述两种病变的间质纤维化组织中和大块融合性病灶周围，沉积大量煤尘和煤尘细胞。有时在团块病灶中见到空洞形成，洞内积贮墨汁样坏死物质。
大块病灶周围可见明显的代偿性肺气肿，在肺的边缘可见边缘性肺气肿。
三、临床表现
1.症状：早期无症状
气短、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰 2.体征：口唇、指甲发绀
3.肺功能改变：由于广泛的肺纤维化，呼吸道狭窄；特别是由于肺气肿导致肺泡大量破坏，不仅可引起通气
功能减退，并能导致弥散功能、肺泡与毛细血管气体交换等换气功能的障碍。
阻塞性通气功能障碍为主
FEV1、FVC、VC、MMEF均下降 RV、RV/TLC升高 4.X线表现
1) 圆形小阴影： p、q类不规则小阴影 2) 大阴影： 3) 白圈黑点征
(1)类圆形小阴影：
煤工尘肺x线胸片表现主要以类圆形小阴影为多见 。 p、q类为主 病理基础是矽结节、煤矽结节、煤尘纤维灶
最早出现部位多是右中肺区，其次为左中、右下肺区，左下及两上肺区出现较晚。随着病变的进展，小阴影直径也随之增大、增多、密集度增加，分布范围扩展，可布满全肺。 (2)不规则形小阴影
煤工尘肺胸片上 表现为不规则小阴影或以不规则形小阴影为主者，较少见
煤尘斑、煤尘灶以及弥漫性间质纤维化、细支气管扩张，肺小叶中心性肺气肿等病变是构成网状或蜂窝状不规则形小阴影的病理基础。 (3)大阴影
矽肺和煤矽肺患者胸片上可见大阴影。 其形成多是小阴影的增大、密集、融合；也可由“斑、片、条”或“发白区”最后成为致密的团块状阴影，边界清晰，呈椭圆形、长条形或圆形，并在其周边部看到有气肿带
多在两肺上中区，左右对称。 煤肺晚期则罕见大阴影。
此外，煤工尘肺多为弥漫性、局限性或泡性的肺气肿，表现为成堆小泡状明影，直径多为l-5mm，即所谓“白圈黑点”
四、并发症
1 肺结核，以矽肺和煤矽肺患者为主 2 慢性支气管炎、肺气肿 3 肺心病
4 类风湿性尘肺结节（Caplan综合征）(Caplan’s syndrome)
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（1）定义：是指煤矿工人中伴有类风湿性关节炎的患者，在X线光胸片上出现致密度高而均匀、边缘清晰的圆形或类圆形阴影，直径0.5～1.5cm，位于两肺周边，没有特定的肺区分布，往往突然出现，多发或单发。类风湿性尘肺结节是煤矿工人尘肺的并发症之一。 发病情况
1953年，由 Caplan 调查1.4万接尘工人，发现51例类风湿性尘肺结节（0.4%），占尘肺病人6.2% （2） 镜下所见
在轻度尘肺的基础上出现类风湿性尘肺结节，早期为胶原纤维增生，很快转为坏死。 结节中心：完全坏死（黄色）
外一层：煤尘、煤尘C、多形核白细胞（黑色） 再外层：成纤维细胞、LC、浆C(白色） 最外：胶原纤维
（3）病理检查：结节直径：3-20mm，融合达50mm （4）症状和 体征较少
（5）X线表现：两肺散在的圆形和类圆形阴影；直径0.5mm-5cm （6）鉴别诊断：结核球 转移性肺癌 三期尘肺
物理因素所致的职业病
不良气象条件(高温中暑、低温、低气压、高气压引起减压病) 噪声引起的噪声性耳聋 振动引起的手臂振动病 超重与失重引起的航空病 空气正负离子变化
电磁辐射（X、γ、紫外线、可见光、红外线、激光、微波和射频辐射）
高温与中暑 Heat stress and Heat stroke
生产环境气象条件
气温：取决于大气温度、生产性热源、 太阳辐射 和人体散热等。 气湿：水分蒸发和蒸汽的排放。＜30% 低气湿；＞80% 高气湿。
气流：与外界风力、车间内热源及通风设备有关。 热空气上升，冷空气入内，形成气流。 热辐射：E = K （T/100）4（K为物体辐射系数）
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一、高温作业（heat stress work ）
定义：指工作地点具有生产性热源，当室外实际出现本地区夏季通风室外计算温度时，工作地点气温高于室外
温度2℃或2℃以上的作业。
指生产劳动过程中,其工作地点平均的WBGT指数≥ 25℃作业。 WBGT指数湿球黑球温度(wet-bulb globe temperature)
是湿球、黑球、干球的加权平均值，也是综合性的热负荷指数。
室外:WBGT= 湿(℃) ×0.7 + 黑(℃) ×0.2 + 干(℃) ×0.1 室内:WBGT= 湿(℃) ×0.7 + 黑(℃) ×0.3 受热不均时:WBGT= ( WBGT头+2×WBGT腹+ WBGT踝)/4 几个基本概念
物体因本身的温度以电磁辐射(主要是红外线和部分可视光线)的形式向外发射的能量称为热辐射。 单位：J/cm2·min
第一辐射源(primary radiator)：太阳辐射及生产中的各种热源
第二辐射源(secondary radiator)：被第一辐射源通过第一次辐射照射变热的物体
正辐射：当物体表面温度超过人体表面温度时，物体向人体传递热辐射而使人体受热，称为正辐射。 负辐射：当周围物体表面温度低于人体表面温度时，人体向周围物体辐射散热，称为负辐射。 热辐射 高温作业类型
高温、强辐射作业（高气温、强热辐射、相对湿度低）如：冶金、铸造、陶瓷
高温、高湿作业（高温伴高气湿、低气流、辐射强度不大 ）如：纺织、印染、深井煤矿 夏季露天作业 （高温、热辐射、持续时间长 ）如：田间、建筑工地、码头、军训 二、高温作业对机体的影响 ⒈机体生理功能调节
?体温调节 ?消化系统 ?水盐代谢 ?神经系统 ?循环系统 ?泌尿系统 ⒉热适应（heat acclimatization）
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2.热适应（heat acclimatization）
指人体在热环境工作一段时间后对热负荷产生的适应反应。
其表现为：体温调节能力增强、心血管紧张性下降、醛固酮分泌增加、汗液中无机盐成分减少、产生休
克激蛋白（heat shock proteins,HSPs）
三、中暑 (Heat Stroke)
中暑是在高温环境下因热平衡和（或）水盐代谢紊乱而引起的一种以中枢神经系统和（或）心血管系统障碍为主要表现的急性疾病。
诱发因素：过度疲劳、睡眠不足、体弱、对热不适应 1.发病机制与临床表现
①热射病（heat stroke） (包括日射病sun stroke)
散热受阻、体内蓄热、体温调节机制紊乱。多发生在强干热或湿热环境型高温作业。 表现：起病急，过高热，>40℃；
大汗→无汗，伴皮肤干热 重者昏迷、抽搐，可因循环、呼吸衰竭而死亡。是中暑中最严重的一种，
有20%-24%的病人死亡。
②热痉挛（heat cramp）
大量出汗→Na+、Cl-、K+、等严重丢失→水电解质平衡紊乱→肌痉挛 多发于干热型高温作业。 表现： 肌肉痉挛伴收缩痛。 肌痉挛: 四肢（腓肠肌）、腹肌、对称性 神志清醒 体温正常 ③热衰竭（heat exhaustion）
皮肤血流增加→脑部暂时血供减少、多发生在高气温、强热辐射的生产环境。 表现： 起病迅速，先有头昏、头痛、多汗、口渴、恶心、呕吐、面色苍白等症状 继之可出现皮肤湿冷、BP可短暂↓，脉细弱，晕厥等。 体温正常或稍高，一般不引起循环衰竭 2.中暑的诊断
中暑的诊断原则
高温作业的职业史和主要临床表现 排除其他引起高热伴有昏迷的疾病 诊断及分级标准
按照《职业性中暑诊断标准及处理原则》 ( GBZ41-2002 ) 诊断 先兆中暑、轻症中暑、重症中暑
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