碾庄卫生院病历评审
评审人：石启奎
一，患者 徐俊明 ，男，66岁，住院号：20130035 经治医生 陈永
1，病史中发病情况，主要特点及诊疗经过不清楚--2
2，遗漏主要的阳性体征。--5
3，缺少有鉴别意义的阴性体征。--2
4，首次病程录诊断依据空洞。--2
5，三级查房缺少内涵质量。--3
6，病历中字体能辩认，通读，但欠工整。--1
评分85分 甲级
二，患者 代祥忠，男。66岁， 住院号：20130163 经治医生 翟敏
1，首页填写不全。--1
2，现病史中发病情况，主要特点及诊疗经过及伴随症状描述不清。--4 3，缺少有鉴别意义的阴性体征。--2
4，专科检查不全面，应有鉴别诊断未记录。--2
5，缺少术后诊断或病断。--2
6，术前小结填写不全，缺少相应记录。--2
7，未反应三级查访（只有副主任查房）。--3
8，病历中字体能辩认，通读，但欠工整。--1
评分83分 乙级
三，患者 刘桂超，男，52岁，住院号：20138339 经治医生 翟敏
1，病史中发病情况，主要特点及诊疗经过及伴随症状描述不清。--4 2，体格检查中缺少有鉴别意义的阴性体征。--3
3，专科情况记录不完整。--2
4，术前小结填写不全。--2
5，病历中字体能辩认，通读，但欠工整。--1
评分88分 甲级