议堂卫生院病历评审
评审人：石启奎
一，患者李全鹏，男，64岁，住院号：2013566 经治医生：屈洪玲
1，病案首页填写格式不正确，项目填写不全。--2
2，入院记录中体格检查过于简单。--2
3，现病史中发病情况，主要特点及诊疗经过及伴随症状描述不清。--4 4，首次病程录中无鉴别诊断依据。--2
5，三级医师查房不完整。--3
6，辅助检查报告单楣栏填写不全。-1
7，病历字体能辩认，通读，但欠工整。-2
评分84分 乙级
二，患者周建伟，男，59岁，住院号：2013544 经治医生：屈洪玲 1，病案首页未填写病案号，入院情况，楣栏填写不全。--2
2，体格检查格式不对，T P R BP应单独一行。--2
3，住院病历体格检查术简单，缺少有鉴别意义的阴性体征。--3
4，现病史中发病情况，主要特点及诊疗经过及伴随症状描述不清。--4
5，三级医师查房不完整，内容空洞。--3
6，病程记录不会，无主要分析。--5
7，辅助检查报告单楣栏填写不全。-1
8，缺少常规检查。（尿及大便常规）--2
9，病历字体能辩认，通读，但欠工整。-
2 10，一份病历有三种笔迹。--2
11，上级医师审核病历未签名。--1
评分73分 乙级
三．患者周建新，男，72岁，住院号：2013661 经治医生：马永
1，病案首页填写不全，不规范。--2
2，体格检查格式不对，T P R BP应单独一行。--2
3，住院病历体格检查术简单，缺少有鉴别意义的阴性体征。--3
4，现病史中发病情况，主要特点及诊疗经过及伴随症状描述不清。--4
5，三级医师查房不完整，内容空洞。--3
6，病程记录不会，无主要分析。--5
7，上级医师审核病历未签名。--1
8，病历字体能辩认，通读，但欠工整。-2
9，医嘱出院时间是9：00，体温单出院时间为14：00，不相符。--2
评分76分 乙级