占城卫生院病历评审
评审人：石启奎
一，患者李克秀，女，72岁 住院号：8796 经治医生 陈大伟
1，入院通知单病房经收人未填写，无知情谈话记录。--3
2，入院记录体格检查中缺少有鉴别意义的阴性体征。--3
3，辅助检查少时间。--1
4，病程记录不规范，缺诊断依据，上级医师查房未鉴名，少出院小结。--4 5，病程记录空洞，--2
6，辅助检查报告单楣栏填写不全。--2
7，医嘱日期未封底。--1
8，出院当天无体温脉搏记录。--2
9，病历中字体能辩认，通读，但欠工整。--1
评分81分 乙级
二，患者王广英，女，71岁 住院号：3118 经治医生：徐小明
1，病历中字体能辩认，通读，但欠工整。--1
2，病案号与住院号不相符。--1
3，高血压病诊断未写分级及危险程度。--2
4，入院记录中少月经史和生育史。-2
5，入院记录体格检查中缺少有鉴别意义的阴性体征。--3
6，病程记录不规范，缺诊断依据，少出院小结。--4
7，辅助检查报告单楣栏填写不全。--2
8，无知情谈话记录。--3
评分82分 乙级