（二）有毒药物表 序 号 1 6 11 16 中药 名称 序 号 2 7 12 17 中药 名称 序 号 3 8 13 18 中药 名称 序 号 4 9 14 19 中药 名称 序 号 5 10 15 20 中药 名称 （1）县级中医药主管部门证明 证明内容： 签字并盖章 年 月 日 （2）所在居委会、村委会证明 证明内容： 五、推荐证明材料（任选一项） 签字并盖章 年 月 日
（初审意见） 县级中医药主管部门 意见 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 （复审意见） 地市级中医药主管部 门意见 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 （审核意见） 省级中医药主管部门 意见 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日
相关申报资料粘贴页 附表2：
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核申请表 姓名 出生年月 文化程度 健康状况 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮 编 户籍所在地 医术实践地点 性别 民族 政治面貌 现从事主要职业 联系电话 身份证号码 医术实践时间 专科： 代码： 医术专长 内服中药类 疾病类别： 代码： 专病： 代码： 外治技术类 学习途径 照片 年 月至 年 月 近五年 服务人数 自学□ 家传□ 跟师□ 个人学习经历 医术实践经历