接触中医时间 学习或掌握的中医典籍 医术渊源 主要中医学术思想阐述 真实性承诺 本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担其相应的法律责任。 承诺人签名（并按指印）： 承诺时间： 年 月 日 1.医术的基本内容及特点描述 2.医术专长适应症或适用范围 医术专长综述 3.医术安全性 4.医术有效性 5.医术潜在的风险性及防范措施 6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料 回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 推荐材料一
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