江西省中医医术确有专长人员医师资格
考核申报资料一览表
姓名 身份证号码 多年实践人员□ 取得本省《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员□ 在本省已经取得《传统医学师承出师证》的人员□ 在本省已经取得《传统医学医术确有专长证书》的人员□ 长期临床实践所在的县（市、区） 使用的中医药技术方法 申报治疗疾病名称 工作单位或住址 性别 民族 联系方式（手机） 师承学习人员□ 申请人员类别 （选择其中一项） 申请人员按其类别提交相应材料，并在相应的“□”内划“√”。 （一）师承学习人员应提交以下材料： 1.《江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□ 2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表》□ 3.本人有效身份证明□ 4.推荐医师的医师资格证书、医师执业证书原件及复印件（验原件交复印件）□ 5.指导老师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务资格证书原件及复印件（验原件交复印件）□ 6.经公证处公证的跟师学习合同（跟师时间自跟师合同签订之日起计算）□ 7.连续跟师学习中医满五年的证明材料（学习笔记、临床实践记录等）□ 8.指导老师出具的跟师学习情况书面评价意见、出师结论等□ （二）多年实践人员应提交以下材料： 1.《江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□ 2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》□ 3.本人有效身份证明□ 4.推荐医师的医师资格证书、医师执业证书原件及复印件（验原件交复印件）□ 5.医术渊源的相关证明材料□ 6.长期临床实践所在地县级以上中医药主管部门或者所在居委会、村委会出具的从事中医医术 实践活动满五年证明□ 7.至少十名患者的推荐证明等□ 注：从事中医医术实践活动满五年证明和至少十名患者的推荐证明，两者选其一即可。 （三）取得本省《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员应提交以下材料： 1.《江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□ 2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□ 3.本人有效身份证明□ 4.本人《乡村医生执业证书》原件和复印件（验原件交复印件）□ （四）在本省已经取得《传统医学师承出师证》的人员应提交以下材料： 1.《江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□ 2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□ 3.本人有效身份证明□ 4.《传统医学师承出师证》原件和复印件（验原件交复印件）□ 5.指导老师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务资格证书原件及复印件（验原件交复印件）□ 6.在继续跟师学习满两年的证明材料（学习笔记、临床实践记录、由指导老师或所在医疗机构提供书面证明等）□ （五）在本省已经取得《传统医学医术确有专长证书》的人员应提交以下材料： 1.《江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□ 2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□ 3.本人有效身份证明□ 4.本人《传统医学医术确有专长证书》原件和复印件（验原件交复印件）□ （六）在本省已经取得《执业助理医师》的人员应提交以下材料： 1.《江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□ 2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□ 3.本人有效身份证明□ 4.本人《执业助理医师》原件和复印件（验原件交复印件）□ 注：1.填写“使用的中医药技术方法”一栏时，可参照国家中医药管理局《中医医疗技术手册》。 2.填写“申报治疗疾病名称”一栏时，可参照《中医病症分类与代码》（GB/T 15657---1995）的中医疾病名称与分类代码表（表3）或者《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-11）。
（此表正反面打印）