（3）至少十名患者推荐证明 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 姓名 性别 年龄 家庭详细住址 联系方式 所患疾病 就诊时间 就诊信息获取途径 □介绍 □慕名 □其他 □介绍 □慕名 □其他 □介绍 □慕名 □其他 □介绍 □慕名 □其他 □介绍 □慕名 □其他 □介绍 □慕名 □其他 □介绍 □慕名 □其他 □介绍 □慕名 □其他 □介绍 □慕名 □其他 □介绍 □慕名 □其他 同意推荐请签字手印 （初审意见） 县级中医药主 管部门意见 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 （复审意见） 地市级中医药 主管部门意见 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 （审核意见） 省级中医药主 管部门意见 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日
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附表3：
中华人民共和国中医病证分类与代码
附表4：