2、描述性研究、病例对照与队列研究的比较
第五章、病例对照研究
一、基本原理
病例对照研究（Case control studies）：以确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，调查他们对某个（些）因素的暴露情况，以研究该疾病与某个（些）因素的关系。这是一种回顾性从果查因的研究方法。
二、研究类型 1、病例与对照不匹配
设计原理：病例对照研究中，选择病例组后，无附加条件选择对照组；
实施较方便，能获得较多信息。适用广泛筛选、探索可疑危险因素，即探索性病例对照研究。
2、病例与对照匹配
（1）、匹配（Matching）：又称配比，即要求对照组在某些因素或特征上与病例组保持一致。这些因素或特征称为匹配因素，匹配用以排除匹配因素的干扰。 （2）、匹配的类型：
匹配可分为频数配比与个体配比，个体配比又可分为1：1配比与1：M配比。 群组匹配：又称频数匹配(Frequency matching)：以群体为单位匹配。
16
个体匹配(Individual matching)：以个体为单位匹配，根据每个病例的某些因素或特征选匹配的对照。1个病例匹配1个对照，称1∶1匹配，又称配对(pair matching)，1∶2匹配即1个病例匹配2个对照，以下依次为1∶3?1∶M匹配。 （3）、匹配的优点：
1）、提高研究效率：增加两组的可比性，表现为每一研究对象提供的信息量增加；
2)、控制混杂因素的作用：一些综合性因素如社会经济状况，受职业、文化教育等因素影响，不用匹配就难以区分各项因素的作用； （4）、匹配的缺点：
1）、匹配过度（Over-matching）。一个项目一经匹配，不但使它与疾病的关系不能分析，而且使它与其他研究因子间的交互作用也不能充分分析。中间变量和与疾病无关的因素不应匹配，否则造成匹配过度。
2）、较不匹配的花费大，增加工作难度。
3、衍生的类型
（1）、巢式病例对照研究
设计思路：进行队列研究，收集每个队列成员暴露信息及有关混杂因素资料，确认随访期内发生的每个病例。以队列中的病例作为病例组，以同一个队列未患该病作为对照组，进行病例对照研究。
三、研究设计与实施 （一）、一般步骤
1、提出病因假设； 2、制定研究计划； 3、收集资料； 4、资料整理与分析； 5、总结并提交研究报告。
（二）、具体实施 1、提出假设；
2、明确研究目的，选择适宜的对照形势； 3、病例与对照的来源与选择： （1）、病例的选择
1）、制定入选标准
内部特征：对病例的患病部位、病理学分型等明确限制； 外部特征：对年龄、性别、种族、职业等明确阐述；
17
病例类型有新发病例、现患病例与死亡病例，首选新发病例：回忆信息较真实、可靠；新发病例刚刚
发病，调查时间最接近暴露时间；提供的暴露信息未受到生存因素影响；有较大把握辨别暴露因素与疾病的时间关系。
（2）、病例的来源
1）、选择医院就诊病人：
优点：易实施、省经费、受试对象合作，最常用选择病例方法。
缺点：易产生选择性偏倚。医院来源病例不能代表社区中患该病全体人群，代表性较差，易产生入院
率偏倚。
2）、以一般(社区)人群为基础选择： 优点：代表性好，能代表患该病全体人群；
缺点：可行性差。实际工作中难以调查到全部对象，调查对象依从性差。
2、对照的选择
根据研究目的，探索采用不匹配或频数匹配。检验采用个体匹配，提高检验效率。 根据能获得病例数量，研究罕见病，采用个体匹配，用最小样本获得较高统计学效率。 要求：
（1）、经过相同诊断被确认为不患所研究疾病，不能患有与所研究疾病有共同病因的疾病； （2）、与病例组具有可比性； （3）、 排除隐性病例、潜伏期病例。 来源：
（1）、同一或多个医疗机构中诊断的其他病例（使用最多）；
（2）、病例的邻居或所在同一居委会、住宅区的健康人或非该病病人； （3）、社会团体人群中的非该病病例或健康人； （4）、社区人口中的非病例或健康人群（无偏样本）； （5）、病理的配偶、同胞、亲戚、同学或同事。
4、确定样本量
影响样本量的因素：
（1）、研究因素在对照组的暴露率P。：P1>P。且P1 - P。一定的条件下P。越接近0.5，所需样本量越大； 暴露组与对照组发病率之差d：d越大，所需样本量越小； （2）、预期该因素的效应强度，即RR或者OR； （3）、显著性水平（α）：α越小，所需样本量越大； （4）、把握度（1－β）：β越小，所需样本量越大。
5、获取研究因素的信息；
18
6、资料的收集。
收集方法：查阅记录、询问、测量、现场观察。
四、资料整理与分析 1、资料的整理
（1）、原始资料的核查：纠正错误或补救不足，尽可能保证资料准确性与完整性； （2）、原始资料的录入：资料适当编码后，输入计算机；
2、资料的分析
（1）、描述性统计：描述一般特征（性别、年龄、疾病类型等）、均衡性检验（以考核、判断病例组和对照组的可比性）； （2）、统计性推断：
1）、将资料整理成表格形式；
2）、病例和对照组暴露比例差异的显著性检验；即回答暴露和疾病是否有联系； 3）、估计暴露因素和疾病之间的联系强度； 4）、结果解释。可能存在哪些偏倚？得出什么结论？
举例：
不匹配资料分析
1）、将暴露因素与疾病的资料整理成四格表形式；
暴露 病例 对照 合计 有 a b M1 无 c d M2 合计 N1 N2 N
2）、χ2检验，检验病例组与对照组暴露率的差异
χ2 > 3.84，P。< 0.05；
3）、计算暴露与疾病的关联强度(OR)的大小
比值比(OR) ＝ (a／b) ／(c／d) ＝ad/bc
OR取值范围为0~∞。OR＝1：无关联；OR>1：正关联；OR<1：负关联；
x2?(ad?bc)2n(a?b)(c?d)(a?c)(b?d) 19
4）、OR值的95%可信区间。 1：1配对资料的分析
1）、将暴露因素与疾病的资料整理成四格表形式
对照 病例 合计 暴露 非暴露 暴露 a b M1 非暴露 c d M2 合计 N1 N2 N 2）、配对χ2检验：χ2 = （b-c）?2/（b+c）
3）、OR=c/b，即：对照非暴露 病例暴露/对照暴露 病例非暴露； 4）、OR值的95%可信区间；
5）、归因分值（Attributable fraction）AF 分层资料分析
分析疾病与暴露因素关系时，混杂因素影响结果正确推断，识别和控制混杂因素可采用分层分析。 （1）、分层资料的整理
暴露特征
病例对照研究分层资料整理表 第i层 病例 ai ci m1i 对照 bi di m0i 合 计 n1i n0i Ni 有 无 合 计 （2）、按暴露与否分层，计算OR值；
（3）、进行齐性检验：OR值无明显差别，合并OR值；
OR值有显著差异，不能合并OR值。
三、效力
四、常见偏倚及其控制 1、选择偏倚
（1）、入院率偏倚（Berkson’s bias/Admission rate bias）：又称Berkson偏倚。是指利用医院就诊或住院病人为研究对象时，由于入院率的不同而造成的偏差。对照是医院的一部分病人，而不是全体目标人群的一个随机样本；病例只是医院的特定病例，因此病人对医院以及医院对病人双方都有选择性，病例组也不是全体病人的随机样本，难免产生偏倚。
20