生产安全事故应急预案备案登记评审书 （试行）
企业名称 企业法人 经 办 人 联系电话
临沂市安全生产监督管理局
填表说明：
1、备案单位基本情况（一）（二）（三）由预案单位填写。 2、备案单位基本情况（四）由涉及到的备案单位填写。
3、危险物品储运技术要求由备案单位填写。 4、生产安全事故应急救援措施由备案单位填写。
5、委托书由预案单位根据（临沂市?生产安全事故应急预案管理办法?）填写。
6、预案评审参加单位意见表及评审单位代表组成表由参加评审的单位除专家组以外的单位、人员填写。
7、综合应急预案要素评审表、专项应急预案要素评审表、现场处臵方案要素评审表、应急预案附件要素评审表和要素评审意见依据分工由专家组填写综合意见和个人填写意见，其中个人意见可加附页。
8、生产经营单位安全事故应急预案备案申请表由预案单位填写上报。
9、应急预案备案登记受理由市政府政务大厅市安监局窗口工作人员负责。
10、生产经营单位生产安全事故应急预案备案形式评审由市安监局应急救援指挥中心审查填写。
11、生产经营单位生产安全事故应急预案备案审查表、登记表由市安监局填写。
备案单位基本情况（一）
备案单位 安全生产许可或其他许可证件 安全投资 单位地址 总资产 产 品 原材料 行 业 中间产品 单位技术、工艺流程、装置、设施、危险有害因素及有可能发生的事故类型简介： 备案单位基本情况（二）
工艺技术简介： 主要设备设施简介： 辅助工程简介： 备案单位基本情况（三）
内 部 生产（经营）区周边状况 外 部 内 部 储存区周边状况 外 部
序号 项目