填报时间： 年 月 日
填 报 单 位 管 理 人 事故 名称 事 故 地点 性别 年龄 工龄 工种所属班受过何种职务 组岗位 安全教育
责任者 或当事人 姓名 姓名 伤害部位 性别 年龄 工龄 工种所属班受过何种职务 组岗位 安全教育 医疗门诊部的第一次住院时间 诊断 实际歇工天数 员 填 写 因 工 伤 ︵ 亡 ︶ 者 年 月 日至 年 月 日 姓名 伤害部位 性别 年龄 工龄 工种所属班组受过何职务 岗位 种安全教育 医疗门诊部的第一次住院时间 诊断 实际歇工天数
事故详细经过、后果及原因分析（必要时应附示意图，篇幅不够可加附页）
工人职员负伤事故报告书
单位（公章）： 伤者 工种 文化 职姓 性别 职务 程度 称 名 出生 婚姻 年 状况 工 岗 龄 龄 月 负伤 事故时部 间 2 0 年 月 日 时 分 位 休自共工 至 20 年 月 日 休 天 事故地日点 期 事 故 经 过 事 故 原 因 今 后 措 施 责 任 者 及 处 理 意 见
一联安全组存查 工人职员负伤事故报告书
单位（公章）： 伤者 工种 文化 职姓 性别 职务 程度 称 名 出生 婚姻 工 年 状况 岗 龄 龄 月 负伤 事故时部 间 2 0 年 月 日 时 分 位 休自工 至 20 年 月 日 共休 天 事故地日点 期 事 故 经 过 事 故 原 因 防 范 措 施 责 任 者 及 处 理 意 见 二联车间存查