对筛查出的超重且中心型肥胖的对象进行体重管理。 体重管理的核心内容是采用身体活动和膳食指导相结合的控制措施，即以“周”为单位的总量控制方法，指导管理对象逐步实现保持膳食和身体活动平衡的生活方式和行为能力。
社区医生通过与社区居民的沟通，按照管理对象的生活习惯、活动条件和健康状况，以“周”为单位，由管理对象自己选择所喜欢的活动方式，确定活动时间，并计算出一周累积消耗总能量，制订下一周活动方案。同时，根据管理对象当前的膳食摄入情况，特别是膳食能量的摄入情况，结合身体活动指导方案中设定的增加身体活动能量消耗目标，与管理对象共同选择一个合适的平衡指导方案，并提供相应的“一周膳食记录表”和“填表说明”。
经过一定时间的实践后，管理对象将自己记录的每周膳食能量摄入情况、身体活动方案执行情况反馈给社区医生，社区医生根据反馈的结果调整下一周膳食指导方案，同时将反馈的活动情况录入信息系统，根据“一周增加的身体活动”记录结果，与管理对象一起重新调整并制订新的活动方案。
对于患有某些疾病的管理对象，社区医生应根据其实际情况，结合患者病情提供膳食和身体活动指导，运动指导时应尤其注意，避免发生意外。
超重且中心型肥胖人群的体重管理率不低于60％。 3.3 慢病患者
（1） 患者随访管理和行为指导
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采用“慢病高危人群和患者管理信息表”（简称管理信息表，参见附表1-4）收集慢病患者膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反馈给患者，并就报告中的关键信息向其进行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。慢病患者膳食和身体活动等行为指导比例不低于80％。
高血压和糖尿病患者按照本项目管理要求进行随访，其他慢病患者应按照相关临床诊疗规范，并由社区医生结合患者病情进行随访或转诊。对已进入项目管理3个月的慢病患者应再次收集管理信息，并进行膳食、身体活动等个体化行为指导。
（2） 高血压规范化管理
对明确诊断为高血压的患者（除外继发性高血压），项目社区医生负责实施规范化管理。社区高血压管理流程参见附图1-2，具体工作内容包括： ① 高血压危险分层
对筛查出的高血压患者首先进行危险分层。参照高血压患者危险分层信息表（参见附表1-5）内容，对进入管理的高血压患者进行分级，并进行危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危4个等级。 ② 行为干预
根据《慢病管理业务信息技术规范（2008版）》要求，对高
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血压患者的行为干预，要考虑疾病的实际情况和特殊需要，重点内容包括：
膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。
身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。
限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。
戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。 ③ 药物治疗
根据《中国高血压防治指南（2005年修订版）》及相关临床技术规范执行。 ④ 定期随访
高血压患者年度随访要求参见下表:
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分组 低危组 年随访 次数 年随访频率 随访用表 3个月（月度表） 9个月（月度表） 12个月（年度表） 2个月、4个月（月度表） 8个月、10个月（月度表） 12个月（年度表） 1月、2月、4月、5月、7月、83月、6月、9月、12月（年度表） 4次/年 进入项目的第 每3个月1次 3个月开始随访， 6个月（半年表） 中危组 6次/年 进入项目的第 每2个月1次 2个月开始随访， 6个月（半年表） 高危和 很高危组 12次/年 进入项目的第 每月1次 1个月开始随访， 月、10月、11月（月度表）
高血压随访表参见附表1-6。根据随访发现的新变化,动态调整患者的危险分层，并按照新的随访要求进行随访。
高血压患者管理率不低于80%，规范化管理率不低于60％。 （3） 糖尿病规范化管理
针对空腹血糖受损、糖耐量受损和糖尿病患者进行规范化管理。糖尿病患者管理率不低于80%，规范化管理率不低于60％。
糖尿病社区规范化管理方案另发。 3.4 高危人群和患者管理效果评估
对进入项目的慢病高危人群和患者进行生活行为方式干预，半年后对其管理效果进行量化评估，及时调整干预方案，形成动态循环的管理过程。同时追踪和评价管理人群的健康状况、危险
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因素变化情况及干预措施效果，进行人群信息统计分析。
评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。
评估指标：包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压、血糖等指标的变化情况。
（二）2008年进入的项目省
2008年新进入的项目省，包括河北、山西、内蒙古、吉林、上海、安徽、河南、湖北、湖南、广东、海南、重庆、贵州、云南、西藏、甘肃、宁夏、新疆等18个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团。按照下列内容和实施步骤稳步开展项目工作。
1. 项目地区的确定
各省确定的项目地区应符合以下基本条件： （1）项目所在地市、区/县卫生行政部门支持； （2）项目所在地市、区/县政府及有关行政部门支持； （3）项目所在社区的街道办事处及相关单位等支持； （4）项目所在地市疾控中心和相关医疗机构等支持； （5）项目所在区/县疾控中心有一定技术力量和慢病工作基础；
（6）项目所在社区卫生服务中心有一定技术力量和慢病工作基础；
（7）项目所在区/县覆盖20万左右人口，项目社区覆盖2-5 万人口。
2. 社会动员和项目宣传
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