① 高血压危险分层
对筛查出的高血压患者首先进行危险分层。参照高血压患者危险分层信息表（参见附表1-5）内容，对进入管理的高血压患者进行分级，并进行危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危4个等级。 ② 行为干预
根据《慢病管理业务信息技术规范（2008版）》要求，对高血压患者的行为干预，要考虑疾病的实际情况和特殊需要，关注重点包括：
膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。
身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。
限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。
戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。 ③ 药物治疗
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根据《中国高血压防治指南（2005年修订版）》及相关临床技术规范执行。
④ 定期随访
高血压患者年度随访要求参见下表:
分组 低危组 年随访 次数 年随访频率 随访用表 3个月（月度表） 9个月（月度表） 12个月（年度表） 中危组 6次/年 进入项目的第 每2个月1次 高危和 很高危组 12次/年 进入项目的第 每月1次 2个月、4个月（月度表） 8个月、10个月（月度表） 12个月（年度表） 1月、2月、4月、5月、7月、83月、6月、9月、12月（年度表） 1个月开始随访， 月、10月、11月（月度表） 2个月开始随访， 6个月（半年表） 4次/年 进入项目的第 每3个月1次 3个月开始随访， 6个月（半年表） 高血压随访表参见附表1-6。根据随访发现的新变化,动态调整患者的危险分层，并按照新的随访要求进行随访。
高血压患者管理率不低于80%，规范化管理率不低于60％。 4.4 高危人群和患者管理效果评估
对进入项目的慢病高危人群和患者进行生活行为方式干预，半年后对其管理效果进行量化评估，及时调整干预方案，形成动态循环的管理过程。同时追踪和评价管理人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施效果，进行人群信息统计分析。
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评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。 评估指标包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压等指标的变化情况。
四、技术路线
（一）项目实施技术路线
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35岁以上社区人群健康档案 慢性病相关信息 个人慢性病风险评估 人群健康分级与分类 一般人群 高危人群 慢性病患者 健康教育与 健康促进 全民健康生活方式行动 群体干预：健康促进与健康维护 个体干预：行为改善与危险因素控制 按病种的 疾病管理 图1-1 慢病综合干预项目技术路线图
（二）慢病综合干预工作流程
连续收集管理信息 个体及人群健康改 善效果评价 （4） 个人健康风险评估与人群分类 （2） 个人健康信息收集与健康档案的建立 （1） 健康信息利用 跟踪与指导
确定重点目标人群 个人健康改善处方及群体健康改善计划 （3） 图1-2 慢病综合干预工作流程图
五、工作进度
2009年1月：制订项目管理办法和技术方案
2009年2月：召开2008年度中央补助地方慢病项目工作会
2009年2月起：各省按照进入项目时间开展工作
2009年3月－4月：对2007年进入的项目省进行督导和评估 2009年3月－5月：2008年进入的项目省国家级培训 2009年6月－9月：2007年进入的项目省国家级专题培训 2009年6月-10月：对2008年度各省项目工作进行中期评估、项目督导
2009年11月－12月：项目终期评估和总结。
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六、附件
附表1-1 慢病高危人群和患者筛查信息表
居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位） 一、一般信息
1.1姓名_____________ 1.2性别①男②女 1.3出生日期
1.4证件号码（身份证、军官证、护照）
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□□□□年□□月□□日
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.5家庭地址__________________________________ 1.6联系电话（固定电话、手机）_________________
二、慢病病史及慢病知晓治疗情况
2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？ ①患有高血压 ②血压正常 ③测过但不清楚 ④从未测过 2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？ 2.1.2您近2周内是否服用降压药？ ①是 ②否 2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？
①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过 2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？ ①是 ②否 2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？ ①血脂异常 ②血脂正常 ③测过但不清楚 ④从未测过 2.4您知道自己目前的体重吗？ ①知道 ②不知道 2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？ 2.5.1冠心病 ①是 ②否 2.5.2脑卒中 ①是 ②否
2.5.3慢性阻塞性肺部疾病 ①是 ②否 2.5.4癌症 ①是 ②否 三、吸烟
3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或2两烟叶？ ①是 ②否
3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？（可以代换为烟叶） ①是 ②否
收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg
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