表1-4-3 饮酒信息采集用表
请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。 酒类 高度白酒（＞40度） 中度白酒（20－40度） 葡萄酒、黄酒、米酒 啤酒（1杯＝250毫升） 不喝 平均饮酒次数（选择其一填写） 次数 平均每次饮酒量 两 两 两 杯 □ □ □ □ ○每天 ○每周 ○每月○每年 ○每天 ○每周 ○每月○每年 ○每天 ○每周 ○每月○每年 ○每天 ○每周 ○每月○每年 表1-4-4 身体活动信息采集用表
请您以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）： 1.您的工作主要属于以下何种活动 (1) 无工作
（2）以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等
□
□天/周；平均每天□□小时□□分钟
（3）以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等
□天/周；平均每天□□小时□□分钟
（4）含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等
□天/周；平均每天□□小时□□分钟
（5）含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等
□天/周；平均每天□□小时□□分钟
2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动） 2.1自行车 2.2步行
2.3乘车或开车
3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动） 3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等
扇子舞、交谊舞、秧歌等
□天/周；平均每天□□小时□□分钟 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 □天/周；平均每天□□小时□□分钟
3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、 3.3快速步行锻炼
4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动） 4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等
4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走
动） □天/周；平均每天□□小时□□分钟 5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打
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牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是
6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是
□□小时□□分钟 □□小时□□分钟
表1-4-5 尼古丁成瘾评估信息采集用表
1.您通常每天吸多少支卷烟？
□□支/天（烟叶可以代换为卷烟）
2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？ □□□分钟 3．你认为哪支烟你最不愿意放弃？ □ ①其他时间 ② 早上第一支烟 4．你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？ □ ①是 ②否 5．你卧病在床是仍旧吸烟吗？ □
①是 ②否
6．你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？ ①是 ②否
□
表1-4-6 实验室检查
1.高密度脂蛋白胆固醇 (HDLC) 2.低密度脂蛋白胆固醇 (LDLC)
信息收集人签名：_____________
□□.□□mmol/L或 □□□mg/dl □□.□□mmol/L或 □□□mg/dl
收集日期：□□□□年□□月□□日
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附表1-5 高血压患者危险分层信息表
一、相关疾病史（按现行临床诊断标准进行判断） 1. 高血压： 0=无 1=有 9=不详 病程 年 2. 糖尿病： 0=无 1=有 9=不详 病程 年 3. 心绞痛： 0=无 1=有 9=不详 病程 年 4. 脑卒中： 0=无 1=有 9=不详 病程 年 5. 心肌梗塞：0=无 1=有 9=不详 病程 年 6. 一过性脑缺血（TIA）：0=无 1=有 9=不肯定 7. 其他（如外周血管病、肾病等）：0=无 1=有（请说明） 二、早发心血管病家族史 （阳性定义为：父母及兄弟姐妹中有男性在55岁以前或女性在65岁以前患以下疾病） 8. 高血压： 0=否 1=是 9=不详 10. 冠心病： 0=否 1=是 9=不详 三、体格检查 9. 脑卒中： 0=否 1=是 9=不详 11. 糖尿病： 0=否 1=是 9=不详 12. 心率???次/分钟 13. 血肌酐：???.?μmol/L或??.??mg/dL 14. 心电图示左室肥厚： 0=否 1=是 9=未做 15. 尿蛋白： 0 = 阴性, 1 = +, 2 = ++, 3 = +++ 16. 心脏超声示左室肥厚：0=否 1=是 9=未做 17. 视网膜病变：0 =未作 1 =阴性 2 =普遍或灶性狭窄 3=出血、渗出、视乳头水肿 18. 此次检查前未服药、安静状态下测量最高血压值事多少？ 收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 四、 目前治疗状况 19. 目前是否接受抗高血压治疗（近2周）：0=否 1=是 a药物治疗；b非药物治疗；c 兼有二者 19.1 利尿剂 药名： 19.2 钙拮抗剂（CCB） 药名： 19.3 β受体阻滞剂(BB) 药名： 19.4 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 药名： 19.5 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 药名： 19.6 α受体拮抗剂(AB) 药名： 28
19.7 复方制剂 药名： 19.8 其它 药名： 五、有无药物副作用： 0=无 1=有 9=不详 20. 简述：
附表1-6 高血压随访表
表1-6-1 月度随访表
填表日期：????年??月??日
姓名： 身份证号码?????????????????? 常规检查
1．心率：???次/分钟 生活方式 3．膳食 3.1近一个月您家在一起就餐的人数 3.2近一个月您的口味变化是 ①没变化 ②变淡 ③变咸 3.3您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？ 3.4您平均每天吃多少新鲜蔬菜？ 3.5您平均每天吃多少水果？ 3.6您本月食用猪牛羊及禽肉的次数？ ①每周6-7次②每周3-5次③每周1-2次④本月1-3次⑤基本不吃或不吃 3.6.1您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？ ①0.5两及以下 ②1两左右 ③2-3两 ④4-5两 ⑤6-7两 ⑥8-9两 ⑦10两及以上 3.7您本月食用蛋类的次数？ ①每天2次及以上 ②每天1次 ③每周5-6次 ④每周3-4次 ⑤每周1-2次 ⑥本月1-3次 ⑦基本不吃 3.7.1您平均每次吃多少蛋类？ ①<1个 ②1个 ③2个 ④3个及以上 □ □ □ □ □□.□ 两 □□.□ 两 □□.□ 两 □ □ 2．血压：???／???mmHg 29
以下按家庭为单位回答（3.8 — 3.10） 3.8您家通常每个月吃多少斤植物油？ 3.9您家通常每个月吃多少斤动物油？ 3.10您家通常每个月吃多少两盐？ 4．身体活动 4.1以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动） （1）中等强度体育锻炼，如快步走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、 扇子舞、交谊舞、秧歌等 （2）中等以下体育锻炼，如慢步走 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 □天/周；平均每天□□小时□□分钟 □□.□斤/月 □□.□斤/月 □□.□两/月 4.2闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是 5．饮酒 请您回忆在过去一年里的饮酒情况 酒类 不喝 平均饮酒次数（选择其一填写） 次/天 5.1高度白酒（＞40度） 5.2中度白酒（20－40度） 5.3葡萄酒、黄酒、米酒 5.4啤酒（250毫升杯） 6． 吸烟 6.1近一个月，您平均每天吸多少支卷烟？ □□支/天（可以代换为烟叶） 次/周 次/月 平均饮酒次数（选择其一填写） 两 两 两 杯 6.2过去一周，是否有人在您面前吸烟，或在室内环境内闻到烟味？ □ ①是 ②否 治疗依从性
7． 自上次调查后有无换/停降压药： 0=无 1=有 8． 换/停药原因：1=疗效差 2=副作用（简述 ） 3=费用高 4=缺药 5=失访（原因 ） 6=转诊（原因 ） 7=其它 （说明 ） 新发心血管病事件
9． 有无事件？ 0=无 1=有*（1=急性心肌梗塞 2=PTCA/支架置入 3=冠脉搭桥 4=脑卒中 5=死亡） *：可以有一项或多项，如有新发事件（包括发病或死亡），请填写“事件报告表” 本次访视给予的治疗 （一）药物治疗
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