项目启动之前，项目实施单位应对项目所在地区相关部门（当地政府、卫生行政部门、疾控机构、社区卫生服务机构、街道等）及其负责人做好项目动员工作，让各相关部门负责人了解项目及其在项目中的作用和职责，调动各相关部门积极参与项目。
在项目地区深入开展项目宣传和社区动员工作，采取各种宣传形式让项目社区居民了解项目服务的主要内容、项目将给他们带来的益处，让社区居民自愿参加项目；提高社区居民的健康意识，营造良好的支持性环境。
3. 加强省级培训
承担省级培训的师资必须经过国家的统一培训，并按照要求完成规定的培训人数。
项目管理人员培训：对卫生行政部门、疾控机构、社区卫生服务机构和相关单位负责项目的管理人员，就项目技术方案和管理办法等内容进行培训。
社区医务人员培训：按照统一教材、统一讲课教案和统一日程，对参与项目实施的社区医务人员进行技术方案、软件应用、个体化行为干预技能及关键技术、高血压和糖尿病规范化管理等方面进行培训，培训合格者方可参加项目。
4.项目目标人群信息收集、建档和分类管理
定期收集所有进入管理人群的信息，建立电子健康档案，并及时完成基本管理工作。基本管理包括对所有进入管理的人群，利用慢病风险评估技术，根据收集的筛查信息对个人健康状况和
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慢病危险度进行评估，将个人慢病风险分类评估报告、个人体重和血压等评估报告反馈给参加管理的社区居民，并就报告中的关键信息向其进行解释和指导。人群基本管理率不低于95％。
河北、山西、吉林、上海、安徽、河南、湖北、湖南、广东、海南等10省纳入项目管理人数不少于1500人；重庆、内蒙古、贵州、云南、西藏、甘肃、宁夏、新疆等8省及新疆建设兵团纳入管理人数不少于1000人。
新纳入管理的居民（重点35岁及以上），采用“慢病高危人群和患者筛查信息表”（简称筛查信息表，参见附表1-1）收集一般信息和慢病相关信息，并测量身高、体重、腰围和血压等指标，筛查中如发现以下情况之一者，进一步检测空腹血糖和血总胆固醇：
（1） 询问发现既往已诊断为高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中等任一慢性病者；
（2） 体检发现体重指数BMI≥24kg/m 或腰围男性≥85cm，女性≥80cm；
（3） 体检发现收缩压（SBP）≥120 mmHg或舒张压（DBP）≥80mmHg。
通过慢病风险分类评估，将管理人群分为一般人群、慢病高危人群和患者（人群分类标准参见附表1-2），不同人群管理指标的要求，参见附表1-3。在完成人群基本管理基础上，三类人群规范化管理内容和要求如下：
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4.1 一般人群
结合全民健康生活方式行动开展人群健康教育和健康促进工作。
随访频度至少每年1次。进入管理1年后再次收集筛查信息，进行个人健康状况和慢病危险度评估。
4.2 慢病高危人群
（1） 高危人群随访管理和行为指导
本项目管理的慢病高危人群为满足以下情况之一者（参见附表1-2）：超重且中心型肥胖者（BMI≥24kg/m 和腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；正常高值血压者（SBP:130-139mmHg 或DBP:85-89mmHg）；血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/l(200mg/dl) 或血甘油三酯TG升高≥2.26 mmol/L(200mg/dl)）；空腹血糖受损者[6.1 mmol/L（110mg/dl）≤空腹血浆葡萄糖（FBG）<7.0mmol/L(126mg/dl)]。
采用“慢病高危人群和患者管理信息表”（简称管理信息，参见附表1-4）收集高危人群膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反馈给高危个体，并就报告中的关键信息向其进行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。高危人群膳食和身体活动等行为指导比例不低于90％。
高危人群随访频度至少每半年1次。对已进入项目管理半年
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的慢病高危人群再次收集筛查信息和管理信息，完成基本管理工作，并提供膳食和身体活动等行为指导。高危人群半年随访率不低于80％，记录并分析高危人群失访原因。随访高危人群基本管理率不低于95％，提供膳食和身体活动等行为指导比例不低于 90％。
参加体重管理的人群应按照体重管理要求进行规范化管理。 （2） 体重管理
对筛查出的超重且中心型肥胖的对象进行体重管理。 体重管理的核心内容是采用身体活动和膳食指导相结合的控制措施，即以“周”为单位的总量控制方法，指导管理对象逐步实现保持膳食和身体活动平衡的生活方式和行为能力。
社区医生通过与社区居民的沟通，按照管理对象的生活习惯、活动条件和健康状况，以“周”为单位，由管理对象自己选择所喜欢的活动方式，确定活动时间，并计算出一周累积消耗总能量，制订下一周活动方案。同时，根据管理对象当前的膳食摄入情况，特别是膳食能量的摄入情况，结合身体活动指导方案中设定的增加身体活动能量消耗目标，与管理对象共同选择一个合适的平衡指导方案，并提供相应的“一周膳食记录表”和“填表说明”。
经过一定时间的实践后，管理对象将自己记录的每周膳食能量摄入情况、身体活动方案执行情况反馈给社区医生，社区医生根据反馈的结果调整下一周膳食指导方案，同时将反馈的活动情况录入信息系统，根据“一周增加的身体活动”记录结果，与管
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理对象一起重新调整活动方案，制订新的活动方案。
对于患有某些疾病的管理对象，社区医生应根据其实际情况，结合患者病情提供膳食和身体活动指导，运动指导时应尤其注意，避免发生意外。
超重且中心型肥胖人群的体重管理率不低于30％。 4.3 慢病患者
（1）患者随访管理和行为指导
采用“慢病高危人群和患者管理信息表”（简称管理信息表，参见附表1-4）收集慢病患者膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反馈给患者，并就报告中的关键信息向其进行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。慢病患者膳食和身体活动等行为指导比例不低于80％。
高血压患者按照本项目管理要求进行随访，其他慢病患者应按照相关临床诊疗规范，并由社区医生结合患者病情进行随访或转诊。对已进入项目管理3个月的慢病患者再次收集管理信息，并进行膳食、身体活动等个体化行为指导。
（2）高血压规范化管理
对明确诊断为高血压的患者（除外继发性高血压），项目社区医生负责实施规范化管理。社区高血压管理流程参见附图1-2，具体工作内容包括：
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