3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？ ①没有 ②1-2天 ③3-4天 ④5-6天 ⑤7天
3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？
①没有 ②0-15分钟 ③16-30分钟 ④31-60分钟 ⑤61分钟-2小时 ⑥2小时以上
四、体格检查 4.1身高： 4.2体重：
4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期 ①是 ②否 4.3腰围：
4.4血压（两次均值）
五、实验室检查 5.1空腹血糖 (FBG)： 5.2血总胆固醇 (TC)： 5.3血甘油三脂 (TG)：
信息收集人签名：_____________
□ □
□□□. □厘米 □□□. □公斤
□
□□□厘米 收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg
□□. □□mmol/L或 □□□mg/dl □□. □□mmol/L或 □□□mg/dl □□. □□mmol/L或 □□□mg/dl
收集日期：□□□□年□□月□□日
附表1-2 人群分类标准
人群分类
慢病患者 慢病高危人群
标准
根据相关标准，可被明确诊断的高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病及其他慢病 满足以下情况之一者：
2
①超重且中心型肥胖：BMI≥24kg/m 和腰围男性≥90cm，女性≥85cm
②正常高值血压：SBP:130-139 mmHg或DBP:85-89mmHg ③血脂异常: TC边缘升高≥5.18 或 TG升高≥2.26 mmol/L ④空腹血糖受损：6.1 mmol/L≤FBG<7.0 mmol/L 除以上情况的人群。
一般人群
21
附表1-3 不同人群管理指标要求汇总表
人群 全人群 管理指标 基本管理率 1年随访率 定义 所有进入项目管理的人群，完成基本管理的比例（即根据收集的筛查信息对个人健康状况和慢病危险度进行评估，将个人慢病风险分类评估报告、个人体重和血压等评估报告反馈给参加管理的居民，并就报告中的关键信息向其进行解释和指导）。 一般人群中，进入管理1年后再次收集筛查信息，进行随访管理的比例 进行随访的一般人群中，完成基本管理的比例。 根据收集的膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等管理信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反馈给居民，并就报告中的关键信息向其进行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。 对筛查出的超重且中心型肥胖的对象进行体重管理，提供膳食和身体活动相结合的控制措施。 超重且中心型肥胖、正常高值血压、空腹血糖受损、血脂异常等人群中，进入管理半年后再次收集筛查信息和管理信息，进行随访管理的比例 进行随访的高危人群中，完成基本管理的比例。 进行随访的高危人群中，完成膳食和身体活动等行为指导的比例。 同高危人群 筛查出的高血压患者中，进入血压管理的比例 进入血压管理的高血压患者中，按照高血压防治指南要求进行规范化随访管理的比例 进入管理的高血压患者中，血压水平控制低于140/90mmHg的比例 筛查出的糖尿病患者中，进行管理的比例 进入管理的糖尿病患者中，按照糖尿病规范化管理方案要求进行随访管理的比例 2007年进入项目省要求 不低于95％ 不低于80％ 不低于95％ 2008年进入项目省要求 不低于95％ —— —— 一般人群 随访人群基本管理率 膳食和身体活动等行为指导比例 不低于90％ 不低于90％ 高危人群 体重管理率 半年随访率 随访人群基本管理率 随访人群膳食和身体活动等行为指导比例 膳食和身体活动等行为指导比例 高血压患者管理率 不低于60％ 不低于80％ 不低于95％ 不低于90％ 不低于90％ 不低于80％ 不低于60％ 不低于60％ 不低于80％ （试点地区） 不低于60％ （试点地区） 不低于30％ 不低于80％ 不低于95％ 不低于90％ 不低于90％ 不低于80％ 不低于60％ 不低于60％ —— —— 慢病患者 高血压患者血压控制率 糖尿病管理率 糖尿病规范管理率 高血压患者规范管理率 22
附表1-4 慢病高危人群和患者管理信息用表
表1-4-1 慢病高危个体和患者一般信息和家族史
一、一般信息
1.1户籍类型①常住②非常住 1.2民族 □ □□ 1-汉族、2-蒙古族、3-回族、4-藏族、5-维吾尔族、6-苗族、7-彝族、8-壮族、9-布依族、10-朝鲜族、11-满族、12-侗族、13-瑶族、14-白族、15-土家族、16-哈尼族、17-哈萨克族、18-傣族、19-黎族、20-傈僳族、21-佤族、22-畲族、23-高山族、24-拉祜族、25-水族、26-东乡族、27-纳西族、28-景颇族、29-柯尔克孜族、30-土族、31-达斡尔族、32-仫佬族、33-羌族、34-布朗族、35-撒拉族、36-毛南族、37-仡佬族、38-锡伯族、39-阿昌族、40-普米族、41-塔吉克族、42-怒族、43-乌孜别克族、44-俄罗斯族、45-鄂温克族、46-崩龙族、47-保安族、48-裕固族、49-京族、50-塔塔尔族、51-独龙族、52-鄂伦春族、53-赫哲族、54-门巴族、55-珞巴族、56-基诺族、57-其他、58-外国血统中国籍人士 1.3工作单位__________________________________ 1.4家庭地址__________________________________ 1.5联系电话（固定电话、手机）_________________ 1.6目前职业
①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员
③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧不便分类的其他从业人员 11家务○12无业或待业 ⑨婴幼儿、学龄前儿童⑩学生○1.7文化程度 ①研究生 ④中专或中技 ⑦初中 1.8婚姻状况
①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离婚 ⑤不详
1.9家庭其他成员 姓名 性别 出生年月日 与本人关系
②大学本科 ⑤技工学校
③大学专科和专科学校 ⑥高中
□
□
⑧小学 ⑨文盲半文盲 ⑩其他
□
1.10指定联系人___________ 1.10.1联系电话（多个）□□□□□□□□□□□
23
1.11基层医生姓名_________
1.11.1联系电话□□□□□□□□□□□ 1.12基层护士姓名_________
1.12.1联系电话□□□□□□□□□□□ 二、家族史 2.1高血压 2.2糖尿病 2.3冠心病 2.4脑卒中 2.5肥胖 父亲 □ □ □ □ □ 母亲 □ □ □ □ □ □ （ ） 兄弟姐妹 □ □ □ □ □ □ （ ） 子女 □ □ □ □ □ □ （ ） 2.6癌症 □ （注明疾病名称） （ ） 表1-4-2 膳食信息采集用表
一、就餐习惯
1.1您一般每天吃几餐？ 1.2您一般每周在家吃几天饭？ 1.3您家通常在一起就餐的人数 1.3.1其中6岁及以下的人数
1.4你早餐通常在哪里吃？ ①家里 ②食堂 ③餐馆 ④不吃 1.5你午餐通常在哪里吃？ ①家里 ②食堂 ③餐馆 ④不吃 1.6你晚餐通常在哪里吃？ ①家里 ②食堂 ③餐馆 ④不吃 二、各类食物摄入情况
2.1您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？ 2.2您平均每天吃多少新鲜蔬菜？ 2.3您平均每天吃多少水果？
2.4您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml） 2.5您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？
①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃 2.5.1您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？ 2.6您通常食用水产品的次数？
①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃 2.6.1您平均每次吃多少水产品？ 2.7您通常食用蛋类的次数？
①每天2次及以上②每天1次③每周3－5次④每周1－2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃
24
□ □ □ □ □ □ □
□□.□ 两 □□.□ 两 □□.□ 两
□□杯
□ □□.□ 两
□ □□.□ 两
□
2.7.1您平均每次吃多少蛋类？ 2.8您通常食用奶及奶制品的次数？
①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃
2.8.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶） □□.□ 个
□ □□□□.□ 克
2.9您通常食用干豆类的次数？
①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃 2.9.1您平均每次吃多少干豆类？ 2.10您通常食用豆制品的次数？
①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃
2.10.1您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计）
2.11您通常食用甜点的次数？（蛋糕、饼干） ①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃
2.11.1您平均每次吃多少甜点？ 2.12您通常喝饮料的次数？（咖啡、果汁、可乐、汽水、运动饮料等）①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不喝或不喝 2.12.1您平均每次喝多少饮料？
2.13您通常食用坚果的次数？（瓜子、花生、开心果等） ①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃 2.13.1您平均每次食用多少坚果？ 三、调味品
以下信息以家庭为单位回答
3.1您家通常每个月吃多少斤植物油？ 3.2您家通常每个月吃多少斤动物油？ 3.3您家通常每个月吃多少两盐？ 3.4您家通常每个月吃多少斤酱油？ 3.5您家通常每个月吃多少斤酱？ 3.6您家通常每个月吃多少两咸菜？
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□
□□.□ 两
□ □□.□ 两
□
□□.□两
□
□□□□ml
□ □□.□两
.□斤/月 .□斤/月 .□两/月 .□斤/月 .□斤/月 .□两/月
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