附图1-1 项目人群管理流程示意图
进入项目的全人群（基本管理率≥95%）人群分类（筛查）慢病患者（膳食和身体活动等行为指导比例≥90%）一般人群（一年随访一次，1年随访率≥80%）高危人群膳食和身体活动等行为指导比例≥90%，且每半年至少随访一次，半年随访率≥80%）是否有糖尿病或高血压否按照相应的临床诊疗规范结合具体病情进行随访或转诊是随访人群完成基本管理（基本管理率≥95%），进行人群的动态管理随访人群完成基本管理和膳食身体活动等行为指导（基本管理率≥95%，行为指导比例≥90%）进行人群的动态管理是否超重且中心型肥胖是超重且中心型肥胖人群是否有高血压是否有糖尿病是高血压管理（管理率≥80%）是糖尿病管理（管理率≥80%）体重管理体重管理率≥60%（2007年）体重管理率≥30%（2008年）高血压规范化管理规范化管理率≥60%高血压控制率≥60%糖尿病规范化管理（规范化管理率≥60%）
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附图1-1各项指标的计算公式
全人群：基本管理率=（全人群中已完成基本管理的人数/所有进入项目管理的总人数）×100% 一般人群：1年随访率=（一般人群1年内进行随访的人数/一般人群总人数）×100% 随访人群基本管理率=（随访的一般人群中，完成基本管理的人数/一般人群1年内进行随访的总人数）×100% 高危人群：膳食和身体活动等行为指导率=（已提供膳食和身体活动等行为指导的高危人群人数/高危人群总人数）×100% 半年随访率=（半年内已进行随访的高危人群人数/高危人群总人数）×100% 随访人群基本管理率=（随访的高危人群中，完成基本管理的人数/高危人群半年内进行随访的总人数）×100% 随访人群膳食和身体活动等行为指导率=（随访的高危人群中，完成膳食和身体活动指导的人数/高危人群半年内进行随访的总人数）×100% 体重管理率=（进入体重管理的人数/超重且中心型肥胖总人数）×100% 慢病患者：膳食和身体活动等行为指导率=（已提供膳食和身体活动等行为指导的慢病患者人数/慢病患者总人数）×100% 高血压患者管理率=（进入血压管理的高血压患者人数/筛查出的高血压患者总人数）×100% 高血压患者规范管理率=（按照高血压防治指南要求进行规范化随访管理的高血压患者人数/进入血压管理的高血压患者总人数）×100% 高血压患者血压控制率=（血压水平控制低于140/90mmHg的人数/进入血压管理的高血压患者总人数）×100% 糖尿病管理率=（已进行管理的糖尿病患者人数/筛查出的糖尿病患者总人数）×100% 糖尿病规范管理率=（按照糖尿病规范化管理方案要求进行随访管理的糖尿病患者人数/已进行管理的糖尿病患者总人数）×100%
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附图1-2 社区高血压管理流程图
常规随访 危险因素 低危层 （一级管理） 随访6个月 血压高于140/90 开始药物治疗 至少3个月一次 随访内容 血压、体重、腰围等 血压达标 社筛查 区人群 高血压 检查评估 高血压危险分层 中危层 （二级管理） 随访3个月 血压高于140/90 开始药物治疗 至少2个月一次 血压、体重、腰围 等 血压未达标 或需转出者 检出继发性高血压 高危/很高危层 （三级管理） 立即开始 药物治疗 至少1个月一次 血压、体重、腰围等 转回 检出 诊断评估 开始生活方式干预 开始药物治疗 随访管理 规范治疗 上级医院 开始健康教育并持之以恒
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第二部分 全民健康生活方式行动
全民健康生活方式行动（以下简称“行动”）是由卫生部疾病预防控制局、全国爱国卫生运动委员会办公室和中国疾病预防控制中心于2007年在全国范围内发起的全民健康行动。截止到2008年底，全国已有18个省（自治区、直辖市）启动行动。为进一步推动全民健康生活方式行动在全国广泛开展，2008年度卫生部中央补助地方慢病综合干预控制项目专门为全民健康生活方式行动安排了一定经费支持。
一、项目目标
（一）2008年尚未启动的13个省（包括辽宁、吉林、黑龙江、河北、内蒙古、湖南、海南、贵州、云南、重庆、西藏、宁夏、新疆）和新疆生产建设兵团，在2009年启动全民健康生活方式行动。
（二）全国各省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团，至少选择1个县（区）开展健康血压主题活动，提高居民健康生活方式行动的知识和意识，促进慢病高危人群和患者早期发现。在项目县（区），行动需覆盖40%以上的乡镇（街道），人口不少于20万人。2009年度内，每个项目县（区）新发现高血压患者人数不低于1000人。
（三）2008年底前启动行动的省，要在项目县（区）开展一种或多种示范创建活动，如“示范社区”、“示范单位”、“示范食堂”、“示范餐厅”等；鼓励2009年启动行动的省份开展示范创建
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活动。
二、项目覆盖范围
全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团“慢病社区综合干预”项目所在县（区）。鼓励各省在更大范围内开展工作。
三、主要项目内容
（一）建立健全组织机构，制定工作实施方案
各省应建立健全全民健康生活方式行动组织机构，包括行动领导小组、行动办公室。行动办公室应设在实体单位或部门。 各省根据本技术方案，制定适合于本地区的、由中央补助地方项目资金资助工作的技术方案和各项工作的具体方案，内容包括行动启动仪式方案（尚未启动的省份）、健康血压主题活动方案、示范创建活动方案等，并在项目开始前报国家行动办公室备案，项目结束后各省需将中央补助地方项目的工作开展情况和工作总结报国家行动办公室。
（二）全面启动全民健康生活方式行动
尚未启动行动的省份，认真制定行动启动方案，积极启动全民健康生活方式行动。
1．启动行动前，各省行动办提前向国家行动办递交启动方案及启动申请。
2．国家行动办公室将为各省启动提供电子版宣传材料、100份支持工具大礼包、行动主题歌光盘、行动徽记。
3．各省启动仪式要求：充分发挥政府倡导与领导示范作用，
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