1、设立《检验科保存菌种目录》，其内容包括:名称、来源、数量、使用日期等，每月进行一次盘点。 2、根据菌种的特性选择适宜的保存方式。保藏要用小剂量密封瓶，做好标记后放入-70℃冰箱内，并采用双人双锁管理。
3、根据菌种情况，定期检测菌种品质，发现菌种变异或退化时应及时报告，并查明原因。
4、菌种的发放需要双保管人员同时在场的情况下才能进行。每次使用都填写《菌种取用记录》，包括名称、取用人、使用时间、数量等。
5、购买的标准菌株初次复苏使用时，应批量保存在菌种管中，-20℃以下保存。
6、新的标准菌株复苏后，传代最多不得超过3次，如超过3次将不再作为标准菌株使用。
7、标准菌株保存管一经解冻使用后，不得再次冻存。
8、菌种必须装在密封的专用容器内高压灭菌销毁，并做好销毁记录。 五、发生菌（毒）种泄露后按《检验科菌（毒）种泄露应急预案》处置。
检验科医院感染监测制度
根据《医院感染管理办法》及《医院感染监测规范（2009年版）》的有关具体要求，为进一步提高检验科医疗质量，减少医院感染的发生，避免医院感染暴发事件的出现，结合工作实际，制定本制度。 本制度适用于检验科环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、消毒物品的监测、细菌耐药监测。
一、微生物室每月对本科室的物体表面、工作人员手，每季度对科室空气采样培养，进行环境卫生学监测。对全院送检的监测样本进行及时检测并反馈结果。
二、对消毒、灭菌效果进行监测。灭菌合格率必须达到100%，监测方法按《医疗卫生机构消毒技术规范》执行。
三、根据消毒剂、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂每日监测有效浓度。 四、压力蒸汽灭菌必须进行物理监测、化学监测、生物学监测。
物理监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。 化学监测：每包应进行包外、包内化学指示物监测。 生物学监测：每周监测1次。
五、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测。日常监测应每日进行，包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照
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射强度监测，新灯管照射强度不得低于90μW/cm，使用中灯管不得低于70μW/cm,照射强度监测应每月一次。
六、细菌耐药相关监测。微生物室负责监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率、细菌抗菌药物的敏感（耐药）结果。每季度总结后及时上报医院感染管理科，由医院感染科审核后发布。
检验科与临床沟通制度
为不断提高检验科服务和工作质量，及时发现科室工作中的缺陷与不足，本着持续
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改进的原则，制定检验科与临床沟通制度。 一、临床沟通的目的
1. 了解临床对检验工作的需求，根据临床需求，开展新工作。
2. 了解检验科工作中存在的问题，分析原因，改进检验质量和服务流程。 3. 对检验科开展的工作及工作状况进行宣传，增进临床科室对检验科的了解，有利于更好的互相配合开展工作。 二、检验科沟通人员
1. 检验科所有工作人员均有责任去承担与临床的沟通工作，并对相关问题进行记录和报告。
2. 各专业组组长负责与本专业相关临床沟通工作的管理。
3. 为更好地开展检验科与临床沟通工作，必要时由主任授权科室临床沟通员，明确工作职责。
三、检验科与临床沟通方式
检验科通过多种途径与临床科室建立有效沟通机制，包括但不局限于以下方式： 1. 到临床科室现场沟通，征求意见； 2. 参与临床查房、会诊；
3. 电话接受咨询和电话回访，并记录电话内容；
4. 将检验科服务内容和方式通过医院OA或网站公示； 5. 发放宣传材料；
6. 组织或参加与临床科室的协调会。 四、检验科与临床沟通内容
凡是涉及检验科的工作质量与服务质量的，均在检验科与临床沟通的范围之内。主要包括以下内容：
1. 检验项目的设置及更新； 2. 新项目开展的需要；
3. 急诊检验项目的设置和结果回报； 4. 危急值的报告及执行情况； 5. 检验报告单的质量； 6. 工作人员的服务质量； 7. 细菌耐药情况的发布；
8. 临床科室与检验有关工作中存在的不足； 9. 其它情况。
五、沟通内容的处理和反馈
1. 临床沟通人员对临床科室反映的情况进行记录，对能够处理的及时进行处理，并向临床反馈。
2. 对涉及其他专业无法解决的问题，填写问题转交单，转交至其它组长或科主任解决并反馈。
3. 对问题的处理及整改要有后期跟踪。
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4. 在每月科室质管会议上，由各专业组长汇报上月班组临床沟通工作的内容，对尚未解决的问题讨论解决。
5. 每半年对咨询的问题和沟通信息进行汇总分析，针对各个临床科室存在的共性问题或难以解决的问题，上报科室或医院其它部门协助解决。
检验科危急值报告与管理制度（★）
为提高医疗质量，保障医疗安全，规范检验科“危急值”的报告与处理流程，保障检验科及时将检验危急信息报告给临床科室，以便及时采取治疗措施，依据《东营市人民医院临床“危急值”报告管理制度》，制定本制度。 一、危急值的定义
“危急值 ”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 二、检验科“危急值 ”项目 项目名称 单位 低值 高值 备 注 血清钾 mmol/L ﹤2.6 ﹥6.5 血清钠 mmol/L ﹤115 ﹥160 血清钙 mmol/L ﹤1.5 ﹥3.5 血清肌酐 μmol/L ----- ﹥530 明确尿毒症和慢性肾衰临床诊断者﹥1400 成人血糖 mmol/L ﹤2.2 ﹥22.2 内分泌住院患者﹥33.3 新生儿血糖 mmol/L ﹤1.7 ﹥16.6 新生儿血清总胆红素 μmol/l ----- ＞342.2 血红蛋白 g/L ﹤50 ----- 新生儿﹤90 血液内科住院患者＜30 9PLT计数 10/L ﹤20 ----- 血液内科住院患者﹤5 INR ---- ﹥4 9白细胞计数 10/L ＜1.0 ＞60 动脉血PH值 ﹤7.15 ﹥7.65 细菌培养（血液、脑脊 ----- 阳性 液、骨髓标本） 三、检验科“危急值”处置流程 （一）识别“危急值”
检验人员应当熟悉 “危急值”项目与内容，能够有效识别“危急值”。 （二）确认“危急值”
当工作人员发现“危急值”时，首先按以下步骤对危急值进行确认。
1．在确认临床样本采集及检验过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者
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姓名、科室、床位、诊断、检测项目等），如对样本有疑问重新采样。
2．确认仪器、试剂和检验过程是否正常，操作是否正确，仪器传输是否有误。 3．在确认样本、检测系统正常情况下，立即复检。
4．复检结果无误后，对于出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。 （三）报告“危急值” 1. 对于已确认的“危急值”，操作者应及时电话通知相应诊室或临床科室医护人员，并要求接听电话人员复述结果。然后在LIS中进行记录，在报告单上注明“结果已复核”并审核发布结果。
2. 检验科按“危急值”登记要求在《检验科危急值检查结果报告记录表》上详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。
3. 对中午等时间的门诊患者危急值，如无法联系大夫或患者，通知总值班。为避免患者取结果后不能及时复诊，操作者需将报告单打印，在自助打印机处张贴请患者到查询窗口或急诊化验室取结果的通知，并通知急诊化验室午班人员。 四、“危急值”培训考核
由质控管理组对科室“危急值”的日常管理进行检查，督促职工熟练掌握“危急值”项目和报告流程，每半年进行一次“危急值”培训和考核。 附：检验科“危急值”报告流程
检验人员发现危急检查标本质量、信息 检测系统是否正常 操作程序是否符合SOP规程 是 复查是否符合 是 否 重新采样送检 重新调试仪器、更换试剂 室内质控 否 复查（必要时重复检测） 电话通知临床，在《危急值检查结果报告记录表》- 24 - 上详细记录，在LIS上记录并审核发布结果
检验科新技术、新项目管理制度（★）
为规范检验科新技术项目的开展及应用，保障医疗安全，提高检验质量，促进检验科技术发展，依据《东营市人民医院新技术、新业务准入制度》，结合科室实际，制定本制度。
一、本科室内的新技术项目指在本院范围内首次（包括引进或自主开发的）应用于临床的检验技术。
二、新项目开展前的准备
1. 征求相关临床科室专家意见，填写检验科与临床沟通记录，分析新项目检测的临床价值和需要程度，对新项目的社会效益和经济效益进行评估。
2. 收集相关的检验资料，了解新项目的检测方法、使用范围等信息。
3. 对新项目检测的临床意义以及所需的人力、设备、试剂、环境等进行评估，确定新项目开展的可行性。
4. 核定该项目收费情况，预估试剂、耗材成本。 三、 新项目申报及审批
1. 申报者填写《东营市人民医院新技术项目准入申请书》，经科室讨论审核，科主任签署意见后报送医务部审批。
2. 对需要新设备和试剂的新项目，报请招标管理办公室和卫生材料办公室进行设备、试剂和耗材招标采购。
3. 参考山东省和东营市医疗服务收费价格，或其它医院的收费价格，填写《东营市人民医院新增医疗服务项目价格申请表》，报财务科审核、设置。 4. 报请信息科在HIS和LIS系统中设置新项目相关信息。
5. 设置实验参数，进行新项目预实验，确定项目参考范围、线性范围、精密度、准确度和室内质控品参数。
6. 通知临床科室新项目开始检测，包括样本采集送检时间、报告时间、项目临床意义，及其它注意事项。
四、新项目开展后的跟踪
1. 不定期听取临床科室对新项目设置合理性及检测结果与临床诊疗符合性的意见，填写《检验科新项目临床沟通记录表》。
2. 按照《东营市人民医院新技术、新业务准入制度》的要求接受主管部门的监督检查，对存在的问题进行整改。
3. 每年底，填写《东营市人民医院检验科新技术新项目开展汇总表》，对新项目的开展进行总结并反馈至相关主管科室。
4．新项目开展后半年内，根据《检验科绩效工资及奖罚管理制度》，对新项目的负责人和相关班组进行奖励。
5. 根据跟踪情况确定新项目是否继续检测或停止检测。
检验科外包项目管理制度
为规范检验科外包项目的管理，保证外包项目合法有序进行，制定本制度。 一、项目申请流程
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