1996年2月2日，某厂制氢装置因原料气中H2S在非化验时间发生严重超标，导致转化催化剂严重硫中毒，炉管出现大面积亮管，催化剂无法再生，装置被迫停工换剂。
2．事故原因
上游装置原料气脱硫效果差，制氢装置脱硫剂硫容趋于饱和，原料气分析频率不足，分析结果滞后等。
3．整改及预防措施
加强对原料气中H2S的分析监控，发现异常及时联系化验分析，如原料气中H2S超标，要及时切除原料气。
【案例2】 转化催化剂氯中毒事故 1．事故经过
1999年2月2日，某厂制氢装置因原料气中H2S在非化验时间发生严重超标，导致转化催化剂严重硫中毒，炉管出现大面积亮管，催化剂无法再生，装置被迫停工换剂。
2．事故原因
上游装置原料气脱硫效果差，制氢装置脱硫剂硫容趋于饱和，原料气分析频率不足，分析结果滞后等。
3．整改及预防措施
加强对原料气中H2S的分析监控，发现异常及时联系化验分析，如原料气中H2S超标，要及时切除原料气。
【案例3】 转化催化剂结碳事故 1．事故经过
2004年4月26日8：30分，某制氢装置首先发生大面积晃电，8：50分，制氢装置大停电，所有机泵停运，岗位人员立即按装置紧急停工处理。30分钟后，仪表UPS系统停电。4月27日，在制氢装置开车过程中，发现转化炉差压高达0.6MPa（正常情况下，应小于0.3 MPa），并且转化炉管上段颜色变化明显，有大块间隔的亮区和暗区。车间进行了转化催化剂烧碳处理，转化炉差压没有好转，最后被迫停工更换转化催化剂。
2．事故原因
1．自产蒸汽带水。装置大停电后，转化切断进料，转化催化剂床层有残留的油气，为防止转化催化剂结碳，按照原处理预案，继续使用自产蒸汽吹扫转化15分钟。由于鼓风机和引风机同时停运，对流段内已经没有烟气流动，水保护段和水蒸发段此时已经基本不换热，再加上转化炉上猪尾管较强的散热作用，导致250℃以下、含水的饱和蒸汽进入转化催化剂床层，而此时的转化催化剂床层温度在630～780℃之间。低温水汽和高温催化剂接触，发生剧
烈的热传递，使相当数量已经长期使用的转化上层催化剂崩裂粉碎。从卸出的转化催化剂情况来看，Z-417催化剂（装在转化炉管上段）的大量粉碎也证明了上述分析，这是催化剂粉碎的主要原因。
如果外来蒸汽处于备用状态，大停电后引用外来蒸汽会有利于保护转化催化剂。但是，制氢装置外来蒸汽因管线太长，每次使用前排水时间都需要在半小时以上。外来蒸汽紧急状况下根本不能马上投用。
2．转化催化剂使用末期，抗波动性差。该炉转化催化剂于2001年6月26日投用。是制氢装置使用时间最长的一炉转化催化剂。经过原料从石脑油到气体的转变和近三年的长期使用，转化催化剂的强度明显下降，并且出现了局部花管现象，抗波动能力已相当脆弱。制氢车间在充分论证后，已计划在7月份装置检修时更换。4月26日8：30分，制氢装置首先发生大面积晃电，接着8：50分，又发生了大停电。转化催化剂在20分钟的时间内，遭受如此严重的冲击，使转化催化剂最终损坏。
3．事故预案针对性不强，操作人员经验不足。在大停电的原处理方案中，规定“立即采取措施切断所有进料，控制好蒸汽进转化流量10t/hr，维持10～20分钟，扫净转化内油气，防止催化剂结碳”。因为大停电后，鼓风机和引风机同时停运，对流段内已经没有烟气流动，水保护段和水蒸发段此时已经基本不换热，再加上转化炉上猪尾管较强的散热作用，自产蒸汽必然带水。原处理预案没有针对这一特点的措施。制氢装置大停电，是装置建成后的第一次。技术人员和操作人员都没有亲身经历大停电，在技术分析和实战经验上都存在不足。
【案例4】 低变催化剂超温事故
【案例5】 甲烷化催化剂超温事故
第九节 推进HSE管理创新 保障装置安全运行
一、培养科学的HSE理念
进行现代的安全生产活动，需要以正确的安全理念为指导，只有对人类的安全态度和观念有着正确的理解和认识，我们的安全生产活动才能真正走入文明的时代，这就要求我们树立正确的安全观念。
（一）“安全第一”的哲学观
“安全第一”是一个相对、辩证的概念，它是在人类活动的方式上（或生产技术的层次
上）相对于其他方式或手段而言，并在与之发生矛盾时，必须遵循的原则。“安全第一”的原则通过如下方式体现：在组织机构上安全权威大于其他组织或部门；在资金安排上，安全重视程度重于其他工作的资金；在知识更新上，安全知识学习强于其他知识培训和学习；安全与生产、安全与经济、安全与效益发生矛盾时，安全优先。安全既是企业的目标，又是各项工作（技术、效益、生产等）的基础。只有建立辩证的“安全第一”的哲学观，才能处理好安全与生产、安全与效益的关系，才能做好企业的安全工作。
（二）“预防为主”的科学观
要高效、高质量地实现企业的安全生产，必须走预防为主的道路，必须采用超前管理、预期型管理的方法，这是生产实践证实的科学真理。现代工业生产系统是人造系统，这种客观实际给预防事故提供了基本的前提。所以说，任何事故从客观上讲，都是可预防的。因此，人类应该通过各种合理的对策和努力，从根本上消除事故发生的隐患，把工业事故的发生降到最小限度。采用现代的安全管理技术，变纵向单因素管理为横向综合管理；变事后处理为预先分析；变事故管理为隐患管理；变管理的对象为管理的动力；变静态被动管理为动态主动管理，实现本质安全化。这些是我们应建立的安全生产科学观。根据安全系统科学的原理，“预防为主”是实现系统本质安全化的必由之路。
（三）以人为本、重视生命的情感观
安全维系人的生产安全与健康，“生命只有一次”、“健康是人生之本”。反之，事故对人类安全的影响，则意味着生存、幸福、美好的毁灭。由此，充分认识人的生命与健康的价值，强化“善待生命，珍惜健康”的理念，是我们每个人应建立的情感观。不同的人应有不同层次的情感体现，员工的安全情感体现在爱人、爱已、遵章守纪等。而对于管理者和组织领导者而言，则体现在用“热情”的宣传教育来激励教育员工；用“衷情”的服务来支持安全技术人员；用“深情”的关怀保护和温暖员工；用“柔情”的举措规范安全行为；用“绝情”的管理严爱员工；用“无情”的事故警示员工。以人为本，尊重与爱护员工是企业管理者应有的情感观。
（四）安全效益的经济观
实现安全生产，保护职工的生命安全与健康，不仅是企业的工作和任务，而且是保障生产顺利进行，企业效益实现的基本条件。“安全就是效益”，安全不仅能“减损”而且能“增量”，这是企业管理者应建立的“安全经济观”。安全的投入不仅能给企业带来间接的回报，而且能产生直接的效益。杜邦的安全理念及管理原则
安全理念：
1．建立\所有事故伤害和职业病都是可以预防\的观念。
2．员工是公司的最重要财富，每个员工对公司作出的贡献都具有独特性和增值性。 3．为了取得最佳安全生产效果，管理层针对安全生产必须作出承诺，并作出表率和榜样。 4．安全生产能提高企业的竞争地位，在社会公众和顾客中产生积极的影响。 5．为了有效地消除和控制危害，应积极地采用先进技术和设计。 安全管理原则：
1．安全原则是所从事工作的一个组成部分。
2．要求所有的员工都要对其自身的安全负责，同时也必须对其他职员的安全负责。 3．为管理者伤害和职业病的预防负责，对工伤和职业病的后果负责。 4．提供一个安全的工作环境。
5．遵守一切职业安全卫生法规，并努力做到高于法规的要求。 6．要求每一个职员都有责任审查和改进其所在的系统、工艺过程。 二、加强职工培训 提高安全技术水平
安全教育培训正在被很多企业应用。安全教育培训有别于其他培训的最大特点是安全教育培训是一种参与式的培训。基于企业安全教育培训的特点，安全教育培训的各个阶段的准备及实施与其他形式的培训是有很大不同的。从培训的人员选择、教材选择、培训方法、培训技巧、培训评估等方面看，企业安全教育培训都有其特殊性。企业安全教育培训的过程分为三个阶段：
（一）安全教育培训的前期——准备阶段
安全教育培训的准备阶段是十分重要的。因为安全教育培训的特点是参与式的培训，而且涉及的学科也很广泛，对培训者的专业知识及培训技能的要求很高，所以需要培训者花更多的时间，更细致地从多方面进行准备。
1．培训人员的确定培训者的确定。培训者的确定主要取决于培训的内容。培训的内容主要分为两个方面。首先对于专业知识较强的培训，可以选择在这方面的知识较为全面的人作为培训者，而他的培训技能水平并不十分重要。可以对他进行简单的培训技能方面的培训。另一方面对于专注组织活动的培训，则需要培训者具有很强的培训技能和领导能力，使参加培训者可以很好地融入培训者所组织的活动。安全教育培训大都是由以上两个方面组成，在决定培训者的时候，可以综合以上两个方面，选择多个培训者，不同专长的人负责不同的部分，以达到最好的培训效果。对受训者的了解。对参训人员经历、背景、能力、态度和文化程度的了解是选择培训目标、内容、方法的基础。因此，培训人员要认真分析所有受训者的情况，以便因材施教。
2．培训目标的确定。每一次安全教育培训目标的制定需要考虑企业自身的关注方向，受
训者的背景，以及场所的情况等等。制定合理的目标，才能顺利地达到培训效果。
3．培训教材的选择。培训教材的选择要考虑受训者的文化程度和接受程度。安全教育培训有些时候是专业性很强的培训，对于不同文化程度的受训者，选择的培训教材既要有别于其他的课程，又要通俗易懂。专业性太强的培训教材会降低培训的效果。安全教育培训是具有参与性的，对培训过程中的案例、展示所要用到的材料要有充分的准备。
4．培训方法的准备。根据课程的需要及参训人员的不同，需要选择不同的培训方法。一般来说，最好选择交流、实践、讲解相结合的方法，以加深受训者与培训者之间、受训者之间的认识，提升培训的参与性。
（二）教育培训中期——实施阶段
1．培训方法。根据不同的培训内容选择不同的培训方法。根据安全教育培训的特点，一般综合的安全教育培训都会用到头脑风暴法，即众多人围绕一个特定的兴趣领域讨论，从而产生新的观点。这是一种在安全教育培训中很常用的方法，具有很强的参与性。
2．培训技巧。一次培训的成功与否在很大程度上取决于培训者的水平，而培训者的水平不仅是专业知识水平，培训技巧也是关键的一部分。
（1）采用轮流的方式，使每人都有发言的机会。
（2）与那些想要主导讨论的人进行交流，以引导其他人畅所欲言地发表观点。 （3）直接向那些沉默不语的人提问。
（4）谢谢积极参加讨论的人，然后可以说：“让我们来听听其他人的想法。” 当受训者学习了某种技能，在运用之前需要有机会去实践。培训者可以通过以下方式创造学习气氛：强调从反馈中学习的重要；进行角色模仿，并及时进行反馈；建立学习交流，鼓励互相学习。
3．培训时的沟通。培训时的相互沟通是十分重要的，培训者千万不要工作在“真空”中，否则会为忽视参与者而付出代价。在培训的过程中，培训者首先要了解受训者说什么和为什么这样说，继而了解受训者想要的东西，比如内容的改进，方式的改变，节奏的改变，使培训不断适应参加者的要求，进而达到理想的培训效果。
4．学习的自主性。安全教育培训面向的是不同层次的员工，而他们回到工作岗位上后，可以作为“火种”传播安全的思想。这样，安全教育培训就面临了一个新的问题——如何正确认识受训者学习的自主性。首先，要给参加培训者更多的独立性，给他们以自我发现的方式学习的机会。其次，在培训过程中给予受训者一些挑战，使他们有可能影响或改变学习过程和某一段内容。最后，给予受训者较为专业的反馈。这样，可以最大程度地调动受训者的积极性。
（三）教育培训后期——评估阶段