严重时，各型均可出现粘液水肿。 2.病因
（2）继发性或下丘脑-垂体性的甲状腺功能减退 （3）TSH或甲状腺素不敏感综合征 如TSH受体缺陷全身性甲状腺素不敏感型等。 3.甲减的生物化学诊断指标变化： （1）T3和T4降低
有垂体肿瘤、垂体手术或放射治疗后出血性垂体坏死以及TSH合成障碍等多种原因；
T4是诊断甲减的敏感指标，FT4、FT3因其不受血清TBG含量的影响，均较TT4、TT3灵敏。
（2）TSH增高 原发性甲减时，T3、T4降低而TSH增高，主要病变在甲状腺；
继发性甲减时，T3、T4降低而TSH也降低，主要病变在垂体或下丘脑。
四、甲状腺功能的试验检查
（一）血清甲状腺激素测定
1.血清总T4（TT4）、总T3（TT3）： TT4是判定甲状腺功能最基本的筛选试验。 血清中99.5 %以上的T4和T3与蛋白结合，其中主要是甲状腺激素结合球蛋白（TBG） TT4、TT3包括了与蛋白结合者的总量，测定受到TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响。
（1）参考值： TT4：
放射免疫法 成人 65～156nmol／L（5～12μg／dl）
ICMA法 58.1～154.8nmol／L（4.5～11.9μg／dl）
TT3：
放免法 成人 1.2～2.4nmol／L（75～220ng／7d1） ＞50岁 0.6～2.8nmol／L（40～18Ong／dl） TT3浓度的变化常与TT4平行。 （2）临床意义：
和FT3、FT4一起可用在甲亢（甲状腺功能亢进症）及甲减（甲状腺功能减低症）的诊断、病情评估、疗效监测上。
增加见于甲亢和TBG增加。TT3与TT4升高还可见于活动性肝炎、妊娠时。
降低见于甲减、TBG减少、甲状腺炎、垂体功能低下、肾病综合征、严重全身性疾病等情况。 药物影响（如服用糖皮质激素等）。 就单项指标来说，TT4是诊断甲减的主要指标； TT3是诊断甲亢的主要指标， TBG升高常见于高雌激素状态，如妊娠或用雌激素治疗的病人、口服避孕药的妇女。
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在甲亢初期与复发早期TT3一般上升很快，约4倍于正常；TT4上升缓慢，仅为正常的2.5倍，故TT3是早期Graves病疗效观察及停药后复发的敏感指标。 甲减时TT4或FT4降低早于TT3或FT3。血TT3或FT3降低仅见于疾病后期或病重者。 TT4测定最好用血清，并应尽量避免溶血，因为溶血会对样品本身有稀释作用。 2.血清游离甲状腺素（FT4）和三碘甲状腺原氨酸（FT3）： FT3、FT4不受TBG影响，直接反映甲状腺功能状态。 临床意义与TT4和TT3相同，但因其不受血清TBG含量的影响，因而较TT4、TT3更为准确，具有更重要的临床价值。
敏感性和特异性明显高于总T3和总T4，尤其是在妊娠、雌激素治疗、家族性TGB增高或缺乏症等TBG浓度发生较大改变的情况下，更为重要。
目前认为联合进行FT3、FT4和超敏TSH测定，是甲状腺功能评估的首选方案和第一线指标。 （1）参考值：放射免疫法成人血 FT4：9～25pmol／L（0.7～1.9ng／dl） FT3：3～9pmol／L（0.19～O.58ng／dl） 免疫化学发光法（ICMA） FT4：9.0～23.9pmol／L（0.7～1.8ng／dl） FT3：2.1～5.4pmol／L（0.14～O.35ng／dl） （2）意义：
两者升高可见于甲状腺功能亢进； 减低可见于甲状腺功能减退、垂体功能减退及严重全身性疾病等时。 （二）促甲状腺激素（TSH）测定：
血清TSH是甲状腺功能紊乱的常用检测指标 TSH水平不受血清TBG浓度影响。 血中TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感试验，在甲状腺功能改变时TSH的变化较T3、T4更迅速而显著，单独测定TSH或配合甲状腺激素测定，对甲状腺功能紊乱的诊断及病变部位的判断很有价值。 目前TSH已作为新生儿甲状腺功能筛查的指标应用于临床。 TSH由垂体前叶分泌，分泌受下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH）的兴奋性影响、生长抑素的抑制性影响以及外周甲状腺激素水平的负反馈的调节。
甲状腺激素水平变化15%～20%，可使TSH水平发生50%～100%的改变。 1.参考值：
新生儿 1～18mU／L 成人 2～10mU／L
新生儿TSH水平高，但出生3天后应降至正常水平。为了避免先天性甲状腺功能低下所致的永久性智力发育迟缓，应在出生3天稍后取血测定TSH，因为有少部分婴儿甲状腺功能低下是由于缺乏TSH和TRH所致，一般新生儿筛查时应联合检测T4。
2.意义：
TSH增高可见于原发性甲减、甲状腺激素抵抗综合征、异位TSH综合征、TSH分泌肿瘤、应用多巴胺拮抗剂和含碘药物等时。 TSH降低可见于甲亢、亚临床甲亢、PRL瘤、Cushing病、肢端肥大症、过量应用糖皮质醇和抗甲状腺药物时。 原发性甲状腺性功能减退的最早表现是TSH升高，如TSH升高而T3 、T4正常可能为亚临床型甲减，采脐血、新生儿血或妊娠第22周羊水测TSH（uTSH）有助于胎儿或新生儿甲减的诊断。 3.TSH测定标本、方法
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采用血清样本，4℃稳定5天，不宜使用有明显溶血和脂血的标本。
（1）RIA法，
灵敏度不够，不能区别正常人低值和原发性甲亢，需进一步做TRH兴奋试验，主要用于原发性甲减的诊断。
（2）免疫放射法（如IRMA和CIA）
超灵敏的免疫放射法（IRMA）方法测定TSH，已成为甲减患者长期使用甲状腺激素替代治疗是否恰当和诊断甲亢的灵敏指标，可基本取代TRH兴奋试验和甲状腺激素抑制试验，以评估垂体、TSH的储备和分泌功能异常。
（3）免疫化学发光法和时间分辨免疫荧光法：
都更为灵敏、准确，其分析检测限为0.001mU／L，故又称超敏TSH（uTSH），其参考值为0.5～5.0mU／L，一般血uTSH＜0.5mU／L可诊断为甲亢。
但必须指出，不论TSH测定的灵敏度多高，都必须结合临床和其他甲状腺功能检查才能作出正确诊断、预后判断或治疗决策。
TSH分泌有昼夜节律性，清晨为其分泌峰值，下午为分泌谷值，临床取标本时应予以注意。血清TSH水平在不同的年龄及生理状况有所不同。 （三）促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：
反映TSH贮存能力，是鉴别病变部位很有价值的检测项目。 TRH兴奋试验主要用于鉴别垂体性甲状腺疾病和下丘脑性甲状腺疾病。
（试验时，先取血后于静脉注射TRH，之后取血4次。分别测定5次血样中的TSH值。正常注射后15～30分钟，血TSH达峰值水平，注射后120分钟恢复至基础水平。） 垂体病变时，TSH基础值低，对TRH无反应； 下丘脑病变时，TSH基础值低，但对TRH有 延迟性反应。 甲状腺性甲亢病人TSH基础值低，垂体TSH贮存少，注射TRH后血清TSH无明显升高。 131 除了上述试验外，临床上有时根据需要还会进行甲状腺摄I率试验、T3抑制试验、甲状腺自身抗体试验等。 习题：
患者就诊时主述近来多食但消瘦，多汗，易怒，心慌。查体见甲状腺肿大，心律失常，实验室检查结果见血清FT3、FT4升高，血清TSH升高，TRH兴奋试验阳性，该患者患何种疾病的可能性最大。 A.垂体腺瘤 B.甲状腺腺样瘤 C.Graves病
D.甲状腺癌
E.异源性TSH综合征 [答疑编号500727130101] 『正确答案』A
第二节 肾上腺激素代谢及其紊乱
肾上腺是由中心部的髓质和周边部的皮质两个独立的内分泌器官组成，各分泌不同的激素。
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一、肾上腺髓质激素
（一）种类：
嗜铬细胞可分别合成、释放肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA），三者在化学结构上均为儿茶酚胺类。
肾上腺所释放的肾上腺素约为去甲肾上腺素的4倍，仅分泌微量多巴胺。 血液及尿中的肾上腺素几乎全部为肾上腺髓质分泌。 去甲肾上腺素、多巴胺还可来自其他组织中的嗜铬细胞。 （二）作用：
肾上腺素作用广泛，主要作用于循环系统，使血压升高，增加心脏输入量； 也作用于肝脏和肌肉，促进糖原分解，升高血糖； 作用于脂肪组织，促进脂肪分解。 （三）代谢产物：
血中儿茶酚胺含量很微（10～300 pg／ml），化学性质不稳定，目前尚无准确可靠的测定方法。 临床主要检测尿中VMA了解肾上腺髓质的分泌功能。 VMA（3-甲氧基-4-羟苦杏仁酸） 又称香草扁桃酸是儿茶酚胺的代谢终产物。 肾上腺素 → 3-氧-甲基肾上腺素 ↓
去甲肾上腺素 → 3-甲氧-4羟扁桃酸（VMA）
大部分VMA与葡萄糖醛酸或硫酸结合后，随尿排出体外。
二、肾上腺髓质嗜铬细胞瘤及生化诊断
（一）嗜铬细胞瘤：
嗜铬细胞是能合成儿茶酚胺的细胞，存在于肾上腺髓质和交感神经节等部位。 肾上腺髓质是嗜铬细胞瘤的最好发部位。 临床表现主要为高血压症候群，可为阵发性或持续性高血压并伴有高血糖、高血脂及基础代谢率升高等紊乱。 （二）儿茶酚胺类激素及其代谢产物测定： 1.儿茶酚胺激素紊乱的检测指标： （1）血清肾上腺素和去甲肾上腺素 （2）尿肾上腺素和去甲肾上腺素 （3）尿VMA 2.检测方法
（1）VMA测定有比色法和HPLC法。 临床常规测定多采用比色法，比色法受食物和某些药物的干扰。巧克力、咖啡、茶、香蕉、柠檬、多种拟肾上腺素药品、含多巴胺成分的药品都可导致假阳性，芬氟拉明可致假阴
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性。测定前应对上述饮食和药物加以限制。
VMA化学法测定操作步骤多，需严格各步操作程序。
由于昼夜VMA的分泌率有波动，建议收集24h尿液混合送检。 如尿游离儿茶酚胺类物质和尿VMA明显升高，有助于嗜铬细胞瘤的诊断，但其特异性及灵敏度都不够，且干扰测定因素较多。
（2）血浆E及NE测定采用高灵敏度的HPLC-电化学检测法 该检测对本病的诊断价值更高。但也有很多其他影响因素，如采血技术，患者情绪，标本的处理及操作等需要注意。嗜铬细胞瘤时两者明显升高。
本病可以是持续性型或阵发性型，如为阵发性型者，应在发作时进行各项检查，容易得到阳性结果。 3.参考值：
尿儿茶酚胺类： ＜1.65μmol/24h 尿VMA： 新生儿＜5μmol/24h 婴儿＜10μmol/24h 青春期＜25μmol/24h 成人10～35μmol/24h 尿3-氧-甲基肾上腺素：成人＜5.07μmol/24h 血浆NE：成人0.615～3.24nmol/L 血浆E：成人 109～437pmol/L
4.意义：
（1）VMA测定可用于观察肾上腺髓质交感神经的机能。 升高见于嗜铬细胞瘤及肾上腺髓质增生。是嗜铬细胞瘤诊断的重要指标 （2）血清肾上腺素和去甲肾上腺素明显升高，主要见于嗜铬细胞瘤。 如肾上腺素升高较去甲肾上腺素显著，则提示可能为肾上腺髓质嗜铬细胞瘤。 嗜铬细胞瘤的早期诊断十分重要。 血、尿儿茶酚胺及尿VMA在高血压持续性及阵发性发作时明显高于正常，可达参考值的2倍以上。
除上述检测外，临床还可进行动态功能试验（药理试验），对于阵发性嗜铬细胞瘤患者可进行胰升糖素激发试验；对血压波动较大的原发性高血压患者可进行可乐定（药物抑制）试验。
习题：
诊断嗜铬细胞瘤最重要的指标是 A.肾上腺素
B.去甲肾上腺素 C.1 7-KS D.VMA
E.17-OHCS
[答疑编号500727130201] 『正确答案』D
三、肾上腺皮质激素：
肾上腺皮质由外向内可分为三带：球状带、束状带和网状带。 （一）分泌的激素
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