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鉴别腹水是渗出液还是漏出液以及区分腹水为良性还是恶性的方法很多，不外为创伤性检查（手术探查、腹腔镜检查等）及非创伤性检查等两大类。生化、免疫技术的不断发展，以及新的诊断仪器的相继问世，为腹水的检测提供了新的途径。目前已倾向于将非创伤性检查作为鉴别腹水首选的诊断技术。
腹水的常规检查和蛋白浓度测定
一般多以腹水常规检查区别腹水为漏出性或渗出性，包括腹水的外观、比重、蛋白含量以及白细胞计数。
血性腹水多提示创伤或肿瘤。乳糜性腹水呈乳白色，多因胸导管或乳糜池受压迫（外伤、结核、丝虫病、肿瘤等原因），导致腹腔内乳糜潴留所致；加入苏丹Ⅲ酒精溶液，腹水呈红色（乳糜试验阳性）， 凭此可与假性乳糜腹水区别。混浊液多提示感染性腹水。含胆汁腹水见于胰腺、胆道疾患，或新近进行过胆道手术。清亮草黄腹水多提示肝实质病变。
一般认为，Rivalta反应阳性，比重>1.018,蛋白定量>25g/L,为渗出性。但临床观察结果并非如此，部分肝硬化病人腹水的蛋白可高达30g/L，而有些心源性腹水也可含高蛋白。前者可能由于肝淋巴漏，含有大量蛋白质的液体溢入腹腔，而后者可能与肝后的血液阻塞现象有关。故有人提出诊断渗出液的三条标准：① 腹水乳酸脱氢酶（LDH）>400u/L；②腹水与血清的LDH比值>0.6；③腹水与血清的白蛋白之比>0.5。凡具备上述标准两项者,提示为非肝病性腹水；而三条标准均缺如者,则有力地提示无并发症的肝病为其唯一的病因。尽管此标准也不尽完善,但较之常规的检验更有参
考意义。
腹水白细胞计数对腹水性质的鉴别也有重要意义。我们的资料表明,慢性无并发症的肝硬化腹水的白细胞计数<3 ×10 9/L，且以单核细胞为主，多型核细胞<25%；肝硬化并发自发性腹膜炎患者，腹水白细胞>5×10 9/L，其多型核＞50%；而当腹水白细胞数>5×10 9/L，单核细胞>50%时，则应考虑结核性腹膜炎﹑恶性肿瘤和胰性腹水的可能。
前瞻性研究证实，血浆-腹水白蛋白浓度差用于腹水分类优于通常的以总蛋白分类(1) 。血浆-腹水白蛋白浓度差系指血浆﹑腹水的蛋白浓度检测值之差，其分类准确率约为97%。若该浓度差 >11g/L，提示存在门静脉高压；反之，则提示患者无门静脉高压，其准确率为97%。 腹水标记的检测
目前检测的腹水标记多达数十种，检测的目的，一是弥补上述常规检查的不足；二是提高鉴别漏出液和渗出液（非感染性与感染性腹水），以及良性与恶性腹水的准确性和特异性。 鉴别感染性与非感染性腹水 常用的检测指标有下列几项：
腹水乳酸测定 是鉴别感染性和非感染性腹水的一个可靠的方法。Barney采用腹水L－乳酸盐快速测定法诊断自发性细菌性腹膜炎(SBP)，并与腹水多型核白细胞(PMN)的测定作比较。研究结果表明，对SBP阳性的预测值，PMN>0.25′109/L为32%，乳酸＞3.71mmol/L为88%；对SBP阴性的预测值，PMN<0.25′109/L 为96%，而乳酸＜3.71mmol/L 为100%。作者认为，腹水乳酸测定对SBP的诊断价值较之PMN检查更为灵敏可靠。感染性腹水乳酸
升高的机制可能是腹水感染后，糖代谢进入无氧酵解之故。
腹水唾液酸的测定 有作者报道，48例渗出液唾液酸测定的阳性率为100%，而浆膜腔积液蛋白含量测定的阳性率仅为85%；28例漏出液的唾液酸测定无1例出现假阳性，而其蛋白含量测定的假阳性率为3.5%。作者认为，唾液酸鉴别渗出液与漏出液的临床价值，优于浆膜腔积液蛋白含量的测定。 腹水的酶学检查 检查腹水与血清的酶的比值以及测定腹水同工酶，有助于腹水的鉴别诊断。我们对54例腹水患者进行血清和腹水的腺苷脱氨酶(ADA)、亮氨酸氨基肽酶(LAP)、谷氨酰转移酶(g-GT)、5'-核苷酸酶(5'-NT)、碱性磷酸酶(ALP)、乳酸脱氢酶(LDH)、铜氧化酶的测定，结果发现，感染性腹水的ADA、铜氧化酶显著升高。45例无并发症的肝硬化腹水ADA平均值为7.49±4.93u；铜氧化酶为18.97±38u，而9例肝硬化腹水并发自发性腹膜炎或结核性腹膜炎患者，腹水ADA和铜氧化酶分别为20.73±23.48u和58.64±37.26u，两者均明显升高。ADA是核酸代谢中重要酶类，广泛存在于各种组织和细胞中，分子较小，其在感染性腹水时明显增高，可能与ADA容易通过血液屏障进入腹水中有关。铜氧化酶在感染性腹水中显著升高的机制尚不清楚。曹建新等对36例非结核性腹水、10例结核性腹水和36例恶性腹水进行ADA测定（2），分别为7.6±6.5u，68.2±23.0u，17.8±10.7u，表明ADA是诊断炎性腹水，尤其是结核性腹水的良好标记，但在非结核性良性腹水与恶性腹水间无显著差异，故无法区分良、恶性腹水。
腹水淀粉酶、脂肪酶的测定对胰源性腹水的诊断有决定性意义。胰源性腹水时，腹水淀粉酶、脂肪酶含量显著增高，且腹水淀粉酶与脂肪酶值
远比血清中为高，可达正常的3～8倍之多。此因血清淀粉酶易从尿中排出，且腹水淀粉酶转移到血中，需要较长时间才能达到平衡。但有时腹水淀粉酶值不稳定，而脂肪酶增高较稳定，因此当腹水淀粉酶不增高时，测定脂肪酶有重要意义。
血清及腹水内毒素的检测 一般认为，胃肠道是内毒素的唯一来源，肠道吸收内毒素的途径主要有：①黏膜→门脉→肝脏→体循环；②黏膜→浆膜→腹水→腹膜→体循环；③黏膜→淋巴管→体循环。当肝脏功能严重受损，门脉压力显著增高，门脉和体循环血管短路形成时，肝脏清除内毒素的能力明显低下，内毒素可直接进入血管短路，导致内毒素血症以及腹水中内毒素阳性。内毒素血症的长期存在，又可加重肝细胞受损，引起胆汁郁积，促使肝纤维化和肝硬化，加重门脉高压和促使肾功能障碍，形成恶性循环。检测血液及腹水内毒素，对区别腹水性质、预后判断和疗效观察，均有一定的意义。
鲎试验(LALT）是测定内毒素血症的较灵敏方法。从鲎血液中提取的变形细胞溶解物，受细菌毒素的作用可形成凝胶，这种凝胶化试验称为鲎试验。每毫升血液仅含0.3～0.003微克内毒素时，本试验即可呈阳性反应。不少资料表明，血浆和腹水鲎试验阳性者，绝大多数无细菌感染的直接证据。临床若以发热、血培养和腹水培养作为感染标志，多不能早期发现革兰阴性杆菌的感染，以至于延误病情。故鲎试验有助于早期诊断炎性腹水，这对于及时治疗，判断预后和疗效观察，均有所裨益。
腹水肿瘤坏死因子(TNT)和可溶性白细胞介素－2受体(SIL-2R)的测定 TNF是由单核巨噬细胞产生的一种具有多种生物活性的淋巴因子，当肝硬化腹
水合并感染时，腹腔巨噬细胞被激活，腹水TNF明显增高。恶性腹水时TNF也可增高。腹水SIL-2R在SBP时可呈中度升高。
腹水与血清糖含量比值 感染性腹水中糖含量下降，结核性腹膜炎时降低尤为显著。有人认为，测定腹水/血清葡萄糖的比值更有意义。有资料证明，晚期肝硬化腹水/葡萄糖平均比值为1.29±0.25，腹膜癌为0.87±0.16，腹膜炎时为0.76，前者与后者之间有显著差异( p=0.01)。
腹水黏蛋白测定 黏蛋白是一种黏多糖与蛋白分子结合的复合蛋白质，它主要存在于α1和α2 球蛋白部分。一般将含氨基己糖小于4%者称为糖蛋白，而将氨基己糖大于4%者称为黏蛋白。实质性肝病和肾病综合征时黏蛋白多降低，而当机体有急性或慢性炎症、病理性增生、组织破坏分解所造成的机体反应性升高时，黏蛋白常增加。癌性腹水黏蛋白含量常明显增多，可较心、肝疾患时高1.5～2.0倍。 良性腹水与恶性腹水的鉴别
鉴别良性腹水还是恶性腹水，不仅对明确病因，估价预后有重要价值，而且对确定治疗原则和治疗方案也至关重要。有关良、恶性腹水鉴别的实验室参数多达数十种。有鉴别意义的检测标记归纳来有以下几种： 腹水癌标记测定 常用的有癌胚抗原(CEA)、糖抗原50(CA50), α1-抗胰蛋白酶(AAT)、甲胎蛋白（AFP）等。CA50是近年来发现的较好的癌标记，恶性腹水之CA50明显升高,与结核性及非结核性腹水相比有显著差异( p<0.01)，其意义与CEA相似，但敏感性优于CEA（3）。AAT是一种低分子量糖蛋白，腹膜通透性好，恶性肿瘤时腹水AAT与血清AAT一样，也会较良性腹水显著升高。腹水AFP阳性则提示肝癌的可能。