经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)
近年来TIPS不仅因有效降低门脉压力用于食管静脉曲张破裂大出血而引人注目，而且也是20年来腹水治疗的重要创新，并一度被认为是治疗难治性腹水的有效手段。对某些病例消除腹水、改善肾功能，为肝移植作准备，该法可能有益。但TIPS 术不仅昂贵，需要有一定的设备，且其术后有诸多并发症如支架闭塞、肝性脑病。新近的一项前瞻性研究表明，仅有50%的病人术后腹水完全消退，而其它效果不好的病人肝硬化则进一步加剧，因而目前对其应用价值尤其用于非肝移植对象尚有争议。 肝硬化并发自发性腹膜炎(SBP)的治疗
肝硬化腹水患者SBP 的发生率约21.5%，而一旦并发SBP，其死亡率则高达80%～90%。因而SBP的防治引人关注。Kaymakoglu 等研究了80例不同类型肝硬化并发自发性腹水感染(SAI) （15），结果发现乙+丁型肝炎肝硬化SAI发生率(32%)最高，酒精性肝硬化(16% ，p<0.05)次之；再次为丙肝(14%)或混合性肝硬化(14%)。22%肝硬化腹水住院患者均并发SAI。腹水蛋白低、高胆红素血症或乙型肝炎肝硬化患者易于并发SAI。SAI住院死亡率约20%，病原菌多为大肠杆菌。故头孢氨噻肟(Cefataxime)为首选抗生素。Btaller 等认为应用强效、广谱的抗生素可提高SBP的治愈率和存活率（16）。对肝硬化患者并发SBP 高危因素者进行预防性抗生素治疗，是近年来预防SBP的重大进展。
SBP极易复发，因此应进行巩固治疗，预防复发。Gines的研究资料表明，用诺氟沙星(Norfloxacin )400mg 每日2次，使SBP的复发率从68%降至20%，一年内感染革蓝阴性厌氧菌的可能性由60%降至3%，而对死亡率无影
响。Soriano 等认为住院高危病人预防性地用诺氟沙星也明显降低SBP 的发生率和住院病人死亡率。 肝移植
肝移植是肝硬化顽固性腹水的最后治疗措施。腹水形成是慢性肝病的重要指标，2年内50%的腹水患者死亡，因此腹水可作为考虑肝移植的指征之一。目前肝移植已引入腹水的治疗方案之中。临床实践中，决定是否进行肝移植的影响因素很多，如保守治疗的效果、合并症的情况、生活质量、器官供体、复发性疾病的预测和肝移植所需的资金来源等等。一般认为，对于常规治疗后腹水持续存在、低钠血症（提示肾素-血管紧张素活性和肝肾综合征进展）、肝脏缩小（可能与门脉高压不可逆相关）以及反复并发SBP者，均应行肝移植术（11）。 其他疗法
对肝硬化顽固性腹水病人，还可采用自体腹水浓缩回输、腹腔内注射多巴胺及利尿剂、门腔静脉分流等治疗，但或者因为疗效不确切，或者因为副作用太大，目前仅用于选择性病例。
总之，对肝硬化腹水的治疗，应根据不同的病情，分步按序处理。选择某一特殊疗法时，应权衡利弊，严格掌握适应证与禁忌证，因病施治。肝硬化的程序治疗见表1。 表1 肝硬化腹水的分步治疗程序
第一步治疗
· 卧床休息，基础治疗；
· 限制钠盐摄入(<3g/d)； · 低钠血症时限制水的摄入；
· 当血清白蛋白<30g/L时，补充白蛋白；
· 体重的控制(体重减轻最多500g/d ,伴有浮肿时可达1000g/d)； 第二步治疗：4天后体重减轻<300g/d时
· 螺内酯(100mg/d)和胺吡磺异丙脲/氯磺水杨胺(10mg/d)；
·无效时(即体重减轻<300g/d) 胺吡磺异丙脲/氯磺水杨胺加大至40mg/d, 或加用呋塞米40mg/d 至160 mg/d（螺内酯与呋塞米酌情以100mg： 40mg/d比例平行增加）； · 血电解质、肌酐、脑病监测；
· 当电解质失衡、肌酐升高或出现肝性脑病时，停用利尿剂 第三步治疗：当使用大剂量利尿剂无体重减轻时 ·寻找耐受的可能原因后，再按第二步方案治疗 第四步治疗：当重复治疗无效或无反应时 · 腹腔-颈静脉分流；
· 腹穿大量排腹水+白蛋白输注(每排1L腹水输注白蛋白6～8 g)； · 其它治疗(包括腹腔-颈静脉分流术、TIPS 、肝移植等) 结论
正确的诊断是制定有效的治疗对策和取得治疗成功的关键。面对一个腹水患者，其处理程序应首先确定腹水的存在，区分腹水的性质，明确腹水的病因。由于超声等影像学的飞速发展，目前确定腹水的存在甚至较为精确
的进行腹水定量已非难事。但对腹水的性质特别是良性和恶性的鉴别仍相当困难，为需进一步探索的课题。迄今尚无单一的，灵敏度高，特异性强，诊断准确率又高的检测指标。因而，必须强调多指标的联合应用，以提高诊断的准确性。同时不应忘记，详细地询问病史，仔细全面地体检并进行综合分析，仍是提高诊断准确率的重要手段。
腹水的病因十分复杂，发生机制也因病而异，治疗上应根据不同病因针对原发病进行治疗。虽然近年来新疗法不断问世，但包括卧床休息、饮食治疗在内的基础治疗及利尿剂疗法仍为治疗的基石。仅当对上述治疗无反应或对利尿剂不耐受时，才考虑进行LVP联合输注白蛋白、TIPS及其它介入或创伤性治疗。 腹水
（ （经理学检查或/和超声检查证实 ） 漏出液 渗出液
外观 清亮 混浊或血性 比重 <1.015 >1.018 蛋白 <25g/L >25g/L
细胞数 <300×106/L >500×106/L 多型核细胞 <25% >50% LDH <400u <400u
腹水LDH/血清LDH比率 <0.6 >0.6
腹水白蛋白/血清白蛋白比率 <0.5 >0.5 乳酸/唾液酸 正常 ↑↑ ADA/Υ-GT/铜氧化酶 正常 ↑ 鳌试验 阴性 阳性 TNF/SIL-LR ↑↑ 糖 正常 ↓ 黏蛋白 正常 ↑
肝硬化、心衰、肝癌、重症肝炎、心包炎 肾炎、肝静脉阻塞、下腔静脉阻塞 门静脉阻塞、肿瘤压迫、营养不良 炎性腹水 肿瘤性腹水 CEA/CA50 正常 ↑ AAT 正常 ↑↑ Tch 正常 ↑ 铜 ？ ↑
感染性腹水 恶性肿瘤 结核性腹膜炎 （肝、胰、 胃肠、腹 膜）