超过90°。
2．支气管及分支 右侧主支气管较短粗，长约1~4cm，走行较为陡直，与中线的夹角约为20°~30°；而左侧主支气管较细长，长约4~7cm，与中线交角为40°~55°。 （1）各叶段支气管的命名：详见下表
表 两肺各叶段支气管分支的名称 右 肺 上叶 1 尖支 2 后支 3 前支 中间支气管 中叶 4 外支 5 内支 下叶 6 背支 7 内基底支 8 前基底支 9 外基底支 10 后基底支 左 肺 上叶 上部 1+2 尖后支 3 前支 舌部 4 上支 5 下支 下叶 6 背支 7+8 前内基底支 9 外基底支 10 后基底支 （2）右侧支气管分支
1）右上叶支气管：分为尖段支气管、前段支气管和后段支气管。
2）中间支气管：右上叶支气管开口以下至中叶支气管开口间的支气管，长约2~3cm。 3）右中叶支气管：分为内支和外支两支肺段支气管。
4）右下叶支气管：分为背支段支气管和内基底支、前基底支、外基底支和后基底支共五支肺段支气管。
（3）左侧支气管分支
1）左上叶支气管：分为上部和舌部两支。上部相当于右肺上叶，又分为尖后支与前支两个段支气管；舌部相当于右肺中叶，舌叶支气管又分为上支和下支两支段支气管。
2）左下叶支气管：左侧无中间支气管。左下叶分为背支、前内基底支、外基底支和后基底支共四个段支气管。 （三）肺
1．肺野 充满气体的两肺脏在X线胸片上表现为均匀一致的较透明的区域称为肺野。为了便于指明疾病的部位，通常将两侧肺野分别划分为上、中、下野和内、中、外带共九个区域。横的划分是分别在第2、4肋骨的前端下缘划一水平线，则将肺野分为上、中、下三野；纵的划分是分别将两侧肺纵行分为三等分，即将肺野分为内、中、外带。
此外，习惯上将第1肋圈外缘以内部分称肺尖区，锁骨以下至第2肋圈外缘以内的部分称为锁骨下区。
2．肺叶 肺叶是解剖学概念，肺野是影像学概念。肺叶是由叶间胸膜分隔而成，右肺分为上、中、下三叶，左肺分为上、下两叶。副叶是由副裂深入肺叶内而形成，属于肺分叶的先天变异，常见的有奇叶、下副叶（心后叶）、后副叶和左中副叶。
在胸部正位片上，上叶下部与下叶上部重叠，中叶与下叶下部重叠。侧位胸片上，上叶位于前上部，中叶位于前下部，下叶位于后下部，彼此无重叠。 3．肺段 肺叶由2~5个肺段组成。每个肺段有其单独的肺段支气管，肺段通常呈圆锥形，尖端指向肺门，底部朝向肺的外围，肺段之间无明显的边界。
肺段的名称与其相应的支气管一致，右肺上叶分为尖段、后段和前段，中叶分为外段和内段，下叶分为背段、内基底段、前基底段、外基底段和后基底段；左肺上叶分为尖后段和
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前段，舌叶分为上段和下段，下叶分为背段、前内基底段、外基底段和后基底段。
各肺段在其相应的肺叶中具有较为固定的位置，熟悉其位置有助于判断病变发生的位置。
4．肺小叶 肺小叶是肺组织的最小单位，每个小叶的中部有小叶支气管及小叶动脉进入。小叶与小叶之间有小叶间隔，其内由疏松结缔组织构成，有小叶静脉及淋巴管走行其中，一个小叶的直径约10~25mm。
腺泡：每个小叶又由3~5个呼吸小叶（即腺泡）构成。腺泡是肺部X线病理改变的基本的单位，由终末细支气管支配，直径约6~8mm。呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊及肺泡为肺的气体交换部分。
5．肺实质与肺间质 肺实质是指具有气体交换功能的含气间隙及结构，包括肺泡管、肺泡囊、肺泡及肺泡壁。肺间质是指肺的结缔组织所构成的支架和间隙，包括肺泡间隔、小叶间隔、支气管及血管的周围组织。
6．肺门 肺门影是肺动脉、肺静脉、支气管和淋巴组织在X线片上的总合投影。肺门位于两肺中野的内带区域，一般左侧肺门较右侧高1~2cm。两肺门均可分为上、下两部，右肺门上、下两部之间相交形成钝的夹角，称为肺门角，而左侧肺门无肺门角。侧位时，两肺门大部重叠呈逗号形，右肺门略偏前，前缘为上肺静脉干，后上缘为左肺动脉弓，逗号拖长的尾巴由两下肺动脉干构成。
7．肺纹理 在胸部X线片上自肺门向外呈放射分布的树枝状影，称肺纹理，主要由肺动脉和肺静脉组成。肺动脉纹理影一般密度较高，分支逐渐变细，分支呈锐角，呈放射状走行，而静脉纹理影密度较淡，分支不甚均匀，分支角较大，略呈水平状走行。 （四）纵隔
纵隔位于胸骨之后，胸椎之前，介于两肺之间，上至胸廓入口，下达膈肌，两侧为纵隔胸膜和肺门。纵隔有较多分区的方法，采用较多的为九分区法，即在侧位胸片上将纵隔划分为前、中、后和上、中、下九个区。 前纵隔位于胸骨后，心脏、升主动脉和气管之前的狭长三角形区域。中纵隔相当于心脏、主动脉弓、气管和肺门所占据的区域。食管前壁为中、后纵隔的分界线，故食管以后及胸椎旁的区域为后纵隔。纵隔横的划分是以胸骨柄、体交界处至第四胸椎体下缘划一连线，再过肺门下缘划一条与之平行的连线（相当于第八胸椎体下缘），则将纵隔分为上、中、下三个区域。 （五）胸膜
胸膜分为两层，包裹肺和叶间的部分为脏层，与胸壁、纵隔及膈相贴者为壁层，两者之间为潜在的胸膜腔。
1．斜裂 右斜裂起自第五后肋端水平，斜向前下止于距前肋膈角约2~3cm处；左斜裂起点位置较高，约在第3~4后肋端水平。
2．横裂（水平裂） 位于右肺上叶和中叶之间。 （六）膈
膈位于胸、腹腔之间，左右均呈圆顶状，一般右膈顶位于第6前肋水平，比左膈高1~2cm，多数在左膈下可见半圆形的低密度影即胃泡。膈的圆顶位于偏内侧及前方（约1/3处），在前、外、后侧形成肋膈角，在内侧形成心膈角。膈肌平静呼吸运动幅度1~2.5cm，深呼吸可达3~6cm。膈肌的变异包括局限性膈膨出和“波浪膈”。
二、异常X线表现
（一）支气管改变
支气管阻塞的原因分先天性和后天性，后者又分为腔内机械性阻塞（如腔内肿瘤、异物、炎性分泌物和血块等）和腔外压迫性阻塞（腔外肿瘤、肿大淋巴结）。根据支气管阻塞
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的程度可出现阻塞性肺气肿和阻塞性肺不张。
1．阻塞性肺气肿（obstructive emphysema） 肺气肿是指肺组织被气体过度膨胀的一种状态。可分为局限性阻塞性肺气肿和慢性弥漫性阻塞性肺气肿。
（1）局限性阻塞性肺气肿：是较大的支气管部分阻塞的结果。X线表现为：一叶或一侧肺透明度增加，肺纹理稀疏，膈和纵隔的位置可有或无移位（取决于肺气肿的范围与程度）。 （2）慢性弥漫性阻塞性肺气肿：胸部X线表现为：①桶状胸，肋骨平举，肋间隙增宽，胸廓前后径增宽；②两肺透明度增加，呼吸气相透明度改变不大，肺纹理稀疏、纤细、变直；③膈肌低平，活动度明显减弱；④心影居中狭长呈垂位心型。
2．阻塞性肺不张（obstructive atelectasis）肺不张系指肺的部分或完全无气而不能膨胀而导致的肺体积缩小的状态。阻塞性肺不张是支气管完全阻塞的后果。
（1）一侧性肺不张：一侧主支气管完全阻塞的后果。X线胸片表现为：①患侧肺野呈均匀一致性密度增高影；②患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄；③纵隔向患侧移位；④患侧膈肌升高；⑤健侧肺出现代偿性肺气肿。
（2）肺叶不张：不同肺叶张可有不同的X线表现，但其共同的X线表现为：①不张的肺叶体积缩小，密度增高；②叶间裂向患处移位；③肺门及纵隔可不同程度向患部移位；④邻近肺叶可出现代偿性肺气肿。 1）右上叶肺不张
2）右中叶肺不张：前弓位X线片可以显示典型的三角形致密影征象。 3）左上叶肺不张
4）下叶肺不张：两下叶肺不张表现类似，即尖端指向肺门的三角形影。 （二）肺部病变
1．渗出性病变（exudation） 肺泡腔内的渗出系机体对于急性炎症的反应，肺泡腔内的气体被血管渗出的液体所替代，而形成渗出性实变。X线表现特点为：（1）病变边缘模糊不清，如扩展至叶间胸膜则相应部位边缘锐利；（2）当病变扩展至肺门附近，可在实变的密度增高阴影中显示含气的支气管影，称空气支气管征或支气管气像（air bronchogram）。（3）病变中心密度较高而均匀，边缘部分较淡；（4）病变变化较快，经恰当治疗，1~2周内可吸收。
2．增殖性病变（proliferation lesion） 为肺的慢性炎症在肺组织内形成的肉芽组织，其主要病理特点是以成纤维细胞、血管内皮细胞和组织细胞增生为主。X线表现特点：（1）病变一般不大呈小结节状；（2）密度较高，边缘清楚，无融合的趋势；（3）动态变化缓慢。 3．纤维性病变（fibrotic lesion） 肺部慢性炎症或增殖性病变在修复愈合过程中，纤维成分可逐渐替代细胞成分而形成瘢痕，即纤维性病变，可分为局限性和弥漫性两大类。局限性纤维化病变X线表现为结节、斑块或索条及线样僵直的致密影，占据范围较大时（如整个肺叶），可引起气管、肺门及纵隔的向患侧移位等；弥漫性纤维化主要表现为弥漫分布的网状、线状及蜂窝样影，还可见到网状结节病变。
4．钙化（calcification） 属于变质性病变，一般发生在退行性变或坏死组织内，也可见于良性肿瘤。X线表现特点是密度很高，边缘清晰锐利，大小形状不同的阴影。肺结核及其淋巴结钙化最常见，呈斑点或片状；错构瘤典型钙化为爆米花样；矽肺的淋巴结钙化呈蛋壳样。
5．肿块（mass） 肺内多种病变均可形成界限较为清楚、有一定形状的致密阴影，即肿块。良性肿块呈膨胀性生长，形态多球形，边缘清楚光滑；恶性肿块呈浸润性生长，形状不规整，边缘可出现分叶、毛刺等。
6．空洞与空腔 空洞（cavity）是肺内病变组织发生坏死液化后经引流支气管排出后形成的透亮区。空洞X线表现分为三种：（1）虫蚀样空洞，又称无壁空洞，为大片致密阴影
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中多发的边缘不规则虫蚀状透亮区，最常见于干酪性肺炎；（2）薄壁空洞，洞壁厚度在3mm以下，洞壁为薄层纤维组织和肉芽组织等，内壁多光整，多见于肺结核、脓肿及肺转移瘤等。（3）厚壁空洞，洞壁厚度超过3mm，可见于肺结核、周围型肺癌及肺脓肿，后者有液面。
空腔（intrapulmonary air containing space） 与空洞概念完全不同，它不是肺的病变组织坏死后排出形成，而是肺内生理腔隙的病理性扩大，如肺大泡、含气肺囊肿及肺气囊等。X线表现为壁菲薄的无结构透明区，腔内一般无液体，壁周围无实变。 （三）肺门的改变
1．肺门的大小改变
（1）肺门增大：可单侧或双侧增大，单侧增大常见原因是结核或肺癌转移引起淋巴结肿大，中央型肺癌可形成肺门肿块而引起肺门增大，肺动脉和肺静脉血管的扩张也使肺门影增大。
（2）肺门缩小：主要为肺门部血管变细所致。
2．肺门密度改变 肺门增大多会伴有肺门密度的增高。
3．肺门位置改变 肺叶不张及大量的纤维化常可导致肺门位置的移位。 （四）胸膜病变 1．胸腔积液
（1）游离性胸腔积液（free pleural effusion）
1）少量积液：积液量在250ml左右，站立位胸片仅表现为肋膈角变浅、变钝。
2）中量积液：积液的上缘在第4肋前端以上、第2肋前端平面以下。上缘呈典型的外高内低弧线影，即渗液曲线，是由于胸腔的负压、液体的重力、肺组织的弹性及液体的表面张力共同作用而形成的。
3）大量积液：积液上缘达第2肋前端以上，患侧肺野呈均匀致密影。 （2）局限性胸腔积液（localized pleural effusion） 1）包裹性积液（encapsulated effusion）：由于脏、壁层胸膜发生粘连可使积液局限于胸膜腔的某一部位，称包裹性积液，多见于侧后胸壁。表现为自胸壁向肺野突出半圆形致密影，上下缘与胸壁呈钝角，边缘清晰。 2）叶间积液（interlobar effusion）：积液局限于水平裂或斜裂的叶间裂内者称叶间积液。表现为沿叶间裂走行方向分布的梭形阴影，密度均匀，边缘清楚。 3）肺下积液（subpulmonary effusion）：积液位于肺底与膈之间的胸膜腔内者称为肺下积液，右侧多见。X线表现为假性的“膈升高”，其圆顶最高点位于偏外1/3处，立位向一侧倾斜60°或取仰卧位检查可见游离性积液的征象。 2．气胸与液气胸
（1）气胸（pneumothorax）：空气进入胸膜腔内称为气胸，进入胸腔的原因是脏层或壁层胸膜破裂。X线表现为在胸壁与被压缩的肺脏边缘之间的条带状无肺纹理含气区。 （2）液气胸（hydropneumothorax）：胸膜腔内液体与气体同时存在者称为液气胸。立位X线胸片表现为横贯胸腔的气液平面，内侧是被压缩的肺脏。
3．胸膜肥厚、粘连及钙化（pleural thickening，adhesion and calcification）：炎性纤维素性渗出、肉芽组织增生、外伤出血等均可引起胸膜肥厚、粘连及钙化。胸膜肥厚与粘连常同时存在。轻度局限性胸膜肥厚粘连多发生在肋膈角区，X线表现为肋膈角变浅、变平、膈肌运动轻度受限。广泛胸膜增厚粘连时，则出现患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，以及条带状致密影等。
（五）纵隔的改变
1．形态的改变 主要为纵隔增宽改变，可局限性或弥漫性，可单侧或双侧，引起纵隔增宽的病因大致分为炎症性、出血性、肿瘤性、淋巴性、血管性，其中以纵隔肿瘤最常见。
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2．密度的改变 绝大多数纵隔增宽、变形的改变，X线均表现为密度增高；当出现纵隔气肿时可表现为低密度气带影。
3．位置的改变 肺不张、肺硬变及广泛的胸膜增厚等可引起纵隔向患侧移位；大量胸腔积液、胸膜巨大肿瘤及肺内巨大肿块等均可引起纵隔向健侧移位。一侧性主支气管内异物引起不完全阻塞时，两侧胸腔压力失去平衡，会出现纵隔摆动征象（透视观察）。 （六）膈的改变
1．形态的改变 局限性膈膨升、膈顶幕状阴影、膈肌变平及肋膈角变钝等。
2．位置的改变 胸腔压力减低或腹腔压力增高会引起膈位置上移；反之，胸腔压力增高或腹腔压力减低则引起膈位置下移。
3．运动的改变 胸膜粘连、膈膨升、膈麻痹均使膈运动减弱；当一侧膈神经麻痹时，可出现吸气时膈升高，呼气时膈反而下降的膈肌运动，称为矛盾运动。
三、观察、分析和诊断
首先要确定是否为标准的X线胸片；然后在观察和分析胸部X线表现时，应按一定的顺序进行全面观察、系统分析，养成良好的习惯（可以从外向内，也可以从内向外）；当发现胸部异常X线表现时，应遵循影像诊断的一般原则，即注意病变的部位与分布，注意病变的形态与大小，注意病变的数目，注意病变的密度，注意病变的边缘，以及病变对邻近结构的影响。最后的诊断还要密切结合临床和病史等资料。
典型试题分析
（一）单项选择题
1．关于左、右侧支气管树分支的说法下列哪项是正确的
A．左、右侧主支气管与体轴中线的夹角均为20°~30° B．左肺上叶支气管又分为尖段、前段、后段和舌段支气管
C．右下叶支气管可分为背段、前内基底段、外基底段和后基底段四支 D．左肺可分为10个段支气管，右肺可分为8个段支气管
E．从右上叶支气管开口以下至中叶支气管开口间的支气管称中间支气管 答案：E
考点：左、右侧支气管树的正常解剖特点及不同。
人体气管在大约第5~6胸椎平面分为左、右主支气管，然后逐级分支，逐渐变细似树支状，故称为左、右支气管树。本题的考点是说明两侧支气管树的分支形式是不同的，总结有以下五点差异：（1）右主支气管分为上、中、下三支肺叶支气管，而左主支气管分为上、下两支肺叶支气管；（2）右上叶支气管直接分为肺段支气管，而左上叶支气管先分为上部及下（舌）部支气管，然后再分别分出肺段支气管；（3）右上叶支气管分为尖、后、前三支肺段支气管，左上叶支气管仅分出尖后支和前支两个肺段支气管；（4）右侧主支气管分出上叶支气管后至中叶支气管开口前的一段称中间支气管，而左侧无中间支气管；（5）右下叶支气管共分为背、内、前、外、后五支肺段支气管，左下叶支气管则分背、内前、外、后四支肺段支气管。
2．下列关于肺渗出性病变的说法哪项是错误的
A．肺泡腔内的渗出性病变是气体被血管渗出的液体所替代
B．当渗出病变扩展至肺门附近可见其中含气支气管影，称支气管扩张症 C．渗出病变的大小范围不一，边缘多模糊不清
D．渗出病变的中心密度较高而均匀，边缘部分较淡 E．渗出性病变变化较快，经恰当治疗后多1~2周内吸收 答案：B
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