纵隔向健侧移位，横膈向下移位。
82．肺部的慢性炎症或增殖性病变在修复愈合过程中，纤维成分可逐渐代替细胞成分而形成瘢痕，称之为纤维性病变或纤维化，分为局限性和弥漫性两类。局限性纤维化X线表现为条索状僵直的高密度影，也可呈结节或类似肿块阴影，此时与增殖病变难以鉴别；当病变占据肺叶以上范围时，常可引起气管及纵隔向患侧移位以及肺门和肺纹理的移位。弥漫性纤维化主要表现为弥漫性分布的网状、线状及蜂窝样阴影，还可在网状纤维化影的背景上出现多数弥漫的颗粒状或小结节影，称网状结节病变，多见于尘肺及慢性间质性肺炎等。
83．钙化病理上属于变质性病变，当受到破坏的组织局部脂肪酸分解而引起酸度发生变化时，钙离子以磷酸钙或碳酸钙的形式沉积下来，一般发生在退行性变或坏死组织内。钙化可以见于许多疾病，有的具有一定的表现特点，在鉴别诊断中具有参考价值，如错构瘤的典型钙化呈爆玉米花样，矽肺淋巴结的钙化呈蛋壳样，肺结核或淋巴结结核的钙化呈单发或多发斑点或斑块状；一般认为钙化，尤其是大块钙化，或钙化面积占肿块面积的10%以上时，是良性肺结节的佐证，肺癌一般不发生钙化，但随着CT的应用发现，周围型肺癌也偶有钙化，一般为细颗沙粒状的小钙化，多发生在病灶非中心处，有文献报道发生率小于1%。
84．空洞（cavity）是指肺内病变组织发生坏死液化经引流支气管排出后形成的透亮区，洞壁可以是坏死组织、肉芽组织、纤维组织和肿瘤组织组成；而空腔（air containing space）与空洞不同，不是由于肺的病变组织坏死排出后形成，而是肺内生理腔隙的病理性扩大，如肺大泡、含气肺囊肿及肺气囊等。空洞的X现表现分为三种，即虫蚀样空洞、薄壁空洞和厚壁空洞，后者常见的疾病有肺结核、周围型肺癌和肺脓肿。肺结核厚壁空洞内壁多较光整，也可不整，洞内一般无液面或少量液面，外壁有时光整（结核球），有时不整（周围浸润和卫星灶等）；周围型肺癌的空洞多为偏心性，厚壁而不均匀，内壁不光整，常可见内壁结节，外缘较清楚伴有分叶、毛刺及血管集束征等；肺脓肿空洞内大量液平面具有特点，内壁较光整，外缘较模糊伴片状影。
85．少量胸腔积液与轻度胸膜粘连、肥厚X线表现共同点均是肋膈角变浅、变平、变钝；两者不同点应该在胸部透视下观察，随着呼吸运动，少量胸腔积液表现为液体可随呼吸及体位的变化而移动，膈肌的运动并无明显受限；而轻度胸膜粘连、肥厚则表现为局部受累膈肌的运动受限，也无液体影随呼吸而移动，借此进行两者的鉴别诊断。
86．引起纵隔位置改变的病因很多，胸腔、肺内及纵隔本身的病变均可导致纵隔的移位。肺不张、肺硬变及广泛胸膜肥厚等引起肺容积缩小的病变可牵拉纵隔向患侧移位；而胸腔积液、胸膜肿瘤、肺内巨大肿瘤及偏侧生长的肿瘤等引起容积增大的病变，可推压纵隔向健侧移位；当一侧肺气肿时，过度膨胀的肺组织连同纵隔向健侧移位，称此为纵隔疝；一侧性主支气管内异物引起不完全梗阻时，两侧胸腔压力失去平衡，当呼气时患侧胸腔内压力增高，纵隔向健侧移位，呼气时纵隔恢复原位，称之为纵隔摆动，在胸部透视下观察明显。
87．观察、分析胸部X线表现时，应按一定顺序进行全面观察、系统分析，养成良好的习惯，才不至于遗漏病变和做到全面观察和分析。观察分析的顺序因人而异，可以从外到内，即先观察胸廓、纵隔、膈肌等肺的“外围”结构的改变，然后再观察胸膜、气管支气管、肺部这些“内在”的组织的改变，也可以采取从内到外的方式，即先观察肺部、气管支气管和胸膜的改变，然后观察横膈、纵隔及胸廓的改变。无论采取哪种方式，原则就是要全面观察，系统分析，不遗漏病变。一般观察胸廓时要注意两侧大小及肋间隙是否对称、骨质是否有破坏等；观察肺野可以两侧对比观察，注意肺纹理分布、多少及肺野的透亮度等；观察纵隔要注意其形态、宽度和位置等；观察膈肌时要注意其形态、高度等改变，必要时可借助于透视了解其活动度情况。
88．当发现胸部异常X线表现时，应注意观察以下一些内容：（1）病变的位置与分布，某些疾病有相对好发的位置，如肺结核多见于上肺、肺炎多见于下肺。（2）病变的形态与大
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小，片状、结节状或球形影为肺实质性病变，条索状、网状或蜂窝状影多为肺间质性病变；片状模糊影多为炎性病变，结节或肿块状多为肿瘤或结核球等，直径大于4cm的球状病变多为肿瘤。（3）病变的数目，肺内孤立结节或肿块病变可能是肺癌，也可能是结核球或炎性假瘤等，而多发结节病变大多为转移瘤。（4）病变的密度，增殖性病变的密度高于渗出性病变，纤维化条索影密度也很高，钙化的密度最高。（5）病变的边缘，病变边缘光滑锐利者多为良性病变或慢性病变，而边缘模糊不整者多为恶性病变或急性病变。（6）对邻近结构的影响，肺内病变对邻近结构的影响和改变可以间接提示主病灶的性质和生物学行为，如靠近肺边缘的恶性肿瘤引起胸膜的改变多为局限性的脏层胸膜凹陷，而结核或炎症则引起较广泛的胸膜肥厚。有时一时难以确定性质的肺部病变，动态随访观察是十分必要的。
第四节 循 环 系 统
教学大纲要求
掌握正常心脏及大血管的X线表现。熟悉心脏、大血管及冠状动脉造影的表现。掌握心脏及房室增大、主动脉异常及肺血流异常的表现。了解心脏造影异常和冠状动脉造影异常的相关知识。
重点和难点
一、正常X线表现
（一）心脏、大血管的正常投影
1．后前位 右心缘上方为上腔静脉，下缘为右心房；左心缘上方为主动脉结，其下为肺动脉段，最下方为左心室。
2．右前斜位 心脏前方为右心室，向上为肺动脉段，其后上方为升主动脉；心影后方为左、右心房上下排列。食道上有三个压迹：主动脉、左主支气管和左心房。
3．左前斜位 心脏前缘是右心室，向上为肺动脉主干与主动脉；可显示主动脉窗；心后缘上部为左心房，下部为左心室。
4．侧位 心影前下缘为右心室，向上后为流出道与肺动脉主干；心后缘上为左心房，下为左心室。
心脏大小的测量：多采用心胸比率法，正常为50%以下。心脏的大小与年龄及体格有较密切的关系。
（二）心血管造影正常表现
1．右心造影表现
后前位右心房腔表面光滑、肌壁薄，与上、下腔静脉相连。右心室腔表面不规则，分为流入道和流出道。右缘为三尖瓣，左侧后壁为室间隔。肺动脉瓣分隔右心室与肺动脉，收缩期开放，舒张期关闭。侧位右心房呈卵圆形，右心室相对较窄，流出道与肺动脉瓣相连。
2．左心造影表现
后前位左心房为卵圆形，两侧与肺静脉相接。左心室边缘较光滑呈卵圆形。侧位左心房 外形光滑，前下方为二尖瓣。左心室大致为三角形。前壁为室间隔。主动脉瓣上有三个冠状瓣。
（三） 冠状动脉造影的正常表现
左、右冠状动脉分别起自左右冠状沟。左冠状动脉长0.5 ~1.5cm，延续为左前降支，走行于室间沟内，分出另一支为回旋支走行于房室沟内，偶尔有中间支。前降支分出室间隔支和对角支。右侧冠状动脉走行于房间沟内，沿途分支第一支为圆锥支，第二支为窦房结支，第三支为锐缘支，至房室沟后为后降支。
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二、异常X线表现
循环系统疾病需要通过观察房、室大小的变化和肺血的改变，结合病理生理的必然联系，并经过综合分析，才能推测存在的病变。 （一） 心脏及各房室增大
心脏增大分为心肌肥厚和心腔扩张。体、肺循环阻力增加使心室肥厚。血流异常与血液返流导致容量负荷增加，则使心肌肥厚和心腔扩张。X线平片主要反映心腔扩张。
1．左心室增大
肥厚的左心室可近似球形，左心缘突隆明显；扩大时心脏的长径向心尖方向增长，心尖向左下延伸。心型为“主动脉”型。
X线片主要表现为：后前位左心室段延长，心尖向左下延伸；左前斜位左心室段向后下突出；侧位食道与左心室段之间的正常三角间隙消失。
2．右心室增大
向前扩张使心前间隙缩小，并使肺动脉段平直。
X线片主要表现为：后前位肺动脉段延长，心尖钝圆、上翘；右前斜位心前缘呈弧形前突；左前斜位心前下缘向前膨隆，心前间隙变小；侧位心前缘与前胸壁的接触面积增大。
3．左心房增大
向后压迫食道，向右显示双心房影，向左使左心耳突出。心型为“二尖瓣”型。常伴肺静脉高压。
X线片主要表现为：后前位右心缘出现双心房影，左心耳增大形成第三弓；右前斜 位食道中段受压移位；左前斜位向上压迫左主支气管；侧位向后压迫食管。
4．右心房增大
使右心缘向右突，并有右心耳增大及上、下腔静脉扩张。
X线片主要表现为：后前位右心缘向右扩展，弧度加长；右前斜位心后缘下段向后突出；左前斜位右心耳增大。
5．左、右心室同时增大
又称为普大型心，心影比较均匀地向两侧增大。 （二） 主动脉异常
包括主动脉延长或扩张及钙化。 （三） 肺血流异常
肺血流受以下因素影响：右心搏出量、肺血管阻力、肺弹力、肺泡内压力与肺动、静脉压之间的关系及肺静脉压（或左心房压）。
1．肺充血（pulmonary arterial pleonaemia）
是指肺动脉内的血流量增多，主要见于左向右分流的先天性心脏病。X线：肺动脉段膨隆，肺门影增大，右下肺动脉干增粗超过15mm，周围肺血管纹理也成比例增粗，特点是血管边缘清楚，两肺门血管搏动增强，透视下可见“肺门舞蹈”（hilar dance）
2．肺血少（pulmonary oligaemia）
右心室流出道受阻，造成肺循环血流量减少。严重肺血减少可以形成侧支循环。X线：肺血管纹理纤细，肺门影变小，肺动脉干变细，心腰凹陷；出现侧支循环时可见不规则或网状纹理影。
3．肺淤血（pulmonary venous pleonaemia）
是指肺静脉回流受阻，血液滞留在肺静脉系统内。X线：肺静脉普遍扩张呈模糊条纹状影，以中、下肺野显著，肺野透亮度降低，两肺门影增大，搏动减弱。
4．肺高压（pulmonary hypertension）
（1）肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension）：肺动脉收缩压和平均压分别超过30
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mmHg和20mmHg。肺动脉高压又分为高流量性肺动脉高压和阻塞性肺动脉高压。
X线：肺动脉段突出，肺门增大，肺动脉及其二、三级分支扩张，肺门透视下搏动增强，常伴右心室增大。阻塞性肺动脉高压严重者可出现肺门“残根”征象。 （2）肺静脉高压（pulmonary venous hypertension）：肺静脉压超过25mmHg后产生肺水肿。分为间质性肺水肿与肺泡性肺水肿，前者见于肺静脉压的慢性升高，后者多由于急性左心衰引起。① 间质性肺水肿（interstitial pulmonary oedema）：表现为肺间质改变，典型者可见肺间隔线，又称Kerley B线，X线表现为肺下野近胸膜处2~3cm长、1mm宽的横条影（由于小叶间隔线水肿之故）。②肺泡性肺水肿（intra-alveolar pulmonary oedema）：表现为片状较均匀的致密影，边缘不清楚，特点是其分布和消散变化快，常发生在肺的低垂部位。典型表现以两肺门为中心分布的“蝶翼形”。③含铁血黄素沉着（haemosiderosis）：见于二尖瓣性心脏病及多发性肺出血病变。X线片长可见细小的结节及点状影，边界清楚。 （四） 心脏造影异常
心脏造影所见的异常主要包括以下几方面：体积异常、交通异常、瓣膜异常、形态异常及位置异常。
（五） 冠状动脉造影异常
包括开口异常、交通异常、血管狭窄等。
三、X线观察、分析和诊断
循环系统在X线检查中属于最难观察、诊断的一个系统。在实际观察和分析诊断中应该遵循以下步骤和原则：熟悉解剖、掌握方法、形象理解、结合病理生理改变、密切结合病史及与以往X线片比较等。
四、临床应用
X线平片能直观反映心脏大小及形态，心脏造影检查可观察心内的情况，但属创伤性检查。超声具有既无创伤、又经济简单的优点，在心脏疾病的检查中处于优势地位。冠状动脉病变的诊断仍以冠脉造影为“金标准”，近年来MSCTA及MRA也显示出强大的优势。
典型试题分析
（一）单项选择题
1．关于左心房的X线投影，下列哪一项不正确
A．在左侧位上，位于心后缘上段
B．在左前斜位上，位于心脏阴影后缘上段 C．在右前斜位，观察食道的左心房压迹 D．在右前斜位上，位于心脏后缘下段
E．后前位左心房耳位于左心室段与肺动脉段之间 答案：D
考点：本题测试左心房在不同体位上的X线表现。 左心房在左侧位片上位于心后缘上段，在左前斜位片上位于心脏阴影后缘上段，在右前斜位上可以观察食道的左心房压迹，在后前位片上左心房耳位于左心室段与肺动脉段之间，但在右前斜位片上位于心脏后缘下段的不是左心房而是右心房。
2．当肺静脉压力大于3.33kpa（25mmHg）时，不应出现下列哪一项表现
A．肺纹理模糊和增粗
B．两肺门不对称，右肺门小于左肺门 C．少量胸腔积液 D．Kerley B 线 E．Kerley A 线
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答案：B
考点：间质性肺水肿的X线表现。
当肺静脉压力大于3.33kpa（25mmHg）时，将出现间质性肺水肿和/或肺泡性肺水肿表现。间质性肺水肿时由于液体的渗出，使肺纹理模糊和增粗，少量胸腔积液，并有间质改变，多见的是Kerley B 线，少见的是Kerley A 线。两肺门不对称，右肺门小于左肺门不是间质性肺水肿的表现而是肺动脉瓣狭窄所致肺血减少的表现。
（二）多项选择题
3．下列关于影像检查在循环系统疾病中的临床应用正确的说法是
A．平片直观反映心脏大小和形态，但难以显示心内情况与瓣膜活动 B．心血管造影是有创伤、风险较大的检查方法不宜常规使用 C．超声波检查可以全面观察心内外情况，既无创性又经济简单
D．CTA、MRA技术上的先进已经取代冠脉造影成为冠脉疾病诊断的“金标准” E．作为常规检查，心脏透视已经不再重要 答案：ABCE
考点：检测各种影像检查方法在循环系统疾病的临床应用的价值与地位。
循环系统的X线平片检查虽然能直观反映心脏大小和形态，但分析各房室大小有一定的难度，对心内情况与瓣膜活动、瓣环打开程度等均无法观察，有很大的限度。虽然心血管造影可以看得清楚，但毕竟是有创伤检查。超声的发展，不仅能观察心脏的外形、心腔与室壁的大小、血流异常的方向与程度，还能观察各瓣膜的活动度，是否存在关闭不全或狭窄，属于既无创性又较经济简单的检查方法，目前在临床上应用十分普及。而对冠状动脉的诊断虽然有CTA或MRA等先进的技术，但目前冠状动脉造影仍是冠脉疾病诊断的“金标准”。也有专家预测，随着CTA、MRA新技术的不断完善和广泛应用，会部分取代血管造影而成为冠脉疾病筛选的常规或首选检查方法。关于心脏透视目前已经不再是重要的常规的检查方法了。
4．右心房增大对心脏形态的影响包括
A.右心房增大使右心缘向右突，但右心室、左心房或双心室增大均有此现象 B.右心缘的正常高度占主动脉弓至膈的1／2，右心房增大时此段可超过1／2 C.如伴有右心室增大，引起心脏顺时针向旋转，可使本来向右突的右心缘不显著 D.右心房扩大可首先表现为右心耳扩大，左前斜位25°~30°此段延长、隆起 E.右心房轻度扩张时可在右前斜位上见心后下缘呈圆形向后下方明显突起 答案：ABCD
考点：右心房增大的表现及对心脏形态的影响。
右心房增大使右心缘向右突，但右心室、左心房或双心室增大均有此现象。右心缘的正常高度占主动脉弓至膈的1／2，右心房增大时此段可超过1／2，但左心房增大也可产生高的右心缘。右心房增大时常有右心室增大，后者引起心脏顺时针向旋转，心脏左移，使本来向右突及增高的右心缘不显著。右心房扩大可首先表现为右心耳扩大，因它在心脏的前方，需在左前斜位25°~30°时才能观察到此段延长、隆起。只在显著扩张时可在右前斜位上见心后下缘呈圆形向后下方突起。右心房增大常伴有上腔及(或)下腔静脉扩张与奇静脉扩张，这些是间接征象，有助于诊断。
习 题
（一）单项选择题
关于心脏和大血管的摄片检查错误的是下列哪一项
A．可以初步观察心脏形态，估计各房室大小和肺循环异常的类型
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