药剂科制度汇编
第一部分 药事管理 ..................................................................................................................... 4
药事管理与药物治疗学委员会工作制度 ............................................................................... 4 药事管理与药物治疗学委员会职责 ....................................................................................... 5 药品遴选制度 ........................................................................................................................... 5 新药引进及药品采购管理规定 ............................................................................................... 6 临时购药管理规定 ................................................................................................................... 9 新华医院抗菌药物临时采购制度 ........................................................................................... 9 抗菌药物采购监督管理制度 ................................................................................................. 10 新华医院抗菌药物临时采购操作管理程序 ......................................................................... 10 50种抗菌药物分类遴选基本原则 ........................................................................................ 11 抗菌药物临床应用指导原则实施细则 ................................................................................. 11 抗菌药物临床应用指导原则实施细则（补充规定） ......................................................... 13 抗菌药物分级使用管理 ......................................................................................................... 15 抗菌药物合理使用及围手术期预防应用管理规定 ............................................................. 18 抗菌药物临床应用监测制度 ................................................................................................. 20 抗菌药物临床应用预警机制 ................................................................................................. 20 特殊管理的抗菌药物临床应用评价标准 ............................................................................. 21 合理用药管理制度 ................................................................................................................. 22 临床用药动态监测及超常预警制度 ..................................................................................... 23 超说明书用药管理规定及程序 ............................................................................................. 23 国家基本药物优先使用和监督管理规定 ............................................................................. 24 处方管理制度 ......................................................................................................................... 24 新华医院处方、医嘱点评制度 ............................................................................................. 25 药品质量监督制度 ................................................................................................................. 27 生物制品临床使用管理办法 ................................................................................................. 28 血液制剂使用的原则及管理制度 ......................................................................................... 29 激素类药物、肿瘤药化疗药物管理办法 ............................................................................. 31 高值耗材集中招标采购制度 ................................................................................................. 32 医用高值耗材管理及采购流程 ............................................................................................. 33 不良反应监测工作制度 ......................................................................................................... 35 药品不良反应与药害事件监测及救治管理规定 ................................................................. 35 医院用药错误监测管理制度 ................................................................................................. 36 易混淆药品的管理制度 ......................................................................................................... 36 相似易混淆药品目录 ............................................................................................................. 37 麻醉药品和一类精神药品管理制度 ..................................................................................... 39 麻醉药品、第一类精神药品采购、请领、使用和登记管理制度 ..................................... 40 第二类精神药品管理规定 ..................................................................................................... 40 高危药品管理制度 ................................................................................................................. 41 医疗放射性药品管理制度 ..................................................................................................... 42 医院毒性药品使用管理规定 ................................................................................................. 42 急救、抢救、应急预案用药管理制度 ................................................................................. 42
突发事件药事管理应急预案 ................................................................................................. 43 重大突发事件大规模调集应急药品供应预案 ..................................................................... 45 第二部分 科室管理与人员职责 ................................................................................................. 46
药剂科工作制度 ..................................................................................................................... 46 药房值班工作制度 ................................................................................................................. 47 药剂科主任职责 ..................................................................................................................... 47 药剂科副主任职责 ................................................................................................................. 48 药剂科各室、组负责人职责 ................................................................................................. 48 主任、副主任（中、西）药师职责 ..................................................................................... 48 主管（中、西）药师职责 ..................................................................................................... 48 药师（中药师）职责 ............................................................................................................. 49 药士（中药士）职责 ............................................................................................................. 49 药剂科药品请领发放工作流程 ............................................................................................. 49 卫生与人员健康管理制度 ..................................................................................................... 50 专业技术人员培训管理制度 ................................................................................................. 50 药学专业技术人员的培养、考核和管理 ............................................................................. 50 实习、培训、进修带教计划与内容 ..................................................................................... 52 第四部分 药库管理 ....................................................................................................................... 53
药品购进管理制度 ................................................................................................................. 53 首营企业和首营品种审核管理制度 ..................................................................................... 53 药品采购工作制度及流程 ..................................................................................................... 54 药品采购流程图 ..................................................................................................................... 54 药品验收和保管工作制度 ..................................................................................................... 55 药品验收保管岗位责任 ......................................................................................................... 56 药品检查验收管理制度 ......................................................................................................... 56 药品储存保管管理制度 ......................................................................................................... 57 药品摆放管理制度 ................................................................................................................. 57 药品养护管理制度 ................................................................................................................. 57 药品出库复核制度 ................................................................................................................. 58 药品效期管理制度 ................................................................................................................. 58 中药库管理制度 ..................................................................................................................... 58 中药饮片购进管理制度 ......................................................................................................... 59 中药饮片验收管理制度 ......................................................................................................... 59 中药饮片储存与陈列管理制度 ............................................................................................. 60 住院药房药品效期管理流程 ................................................................................................. 62 门诊药房药品效期管理流程 ................................................................................................. 63 第五部分 药房管理 ....................................................................................................................... 64
门诊调剂室工作制度 ............................................................................................................. 64 门诊西药房药品调剂操作规程 ............................................................................................. 64 中药房调剂室工作制度 ......................................................................................................... 65 病区调剂室工作制度 ............................................................................................................. 65 病区药房药品调剂操作规程 ................................................................................................. 66 中药处方的调配特点（流程） ............................................................................................. 66 中药房工作制度 ..................................................................................................................... 67
中药调剂室基本操作规程 ..................................................................................................... 68 煎药室工作制度 ..................................................................................................................... 68 病区煎药工作流程 ................................................................................................................. 69 门诊煎药工作流程 ................................................................................................................. 69 中药煎药人员岗位制度 ......................................................................................................... 69 药品拆零管理制度 ................................................................................................................. 69 药品分装管理制度 ................................................................................................................. 70 药品分装操作规程 ................................................................................................................. 71 退药管理制度 ......................................................................................................................... 71 病区备用药品管理制度 ......................................................................................................... 72 合理用药咨询制度 ................................................................................................................. 73 药品差错事故管理制度、程序 ............................................................................................. 73 第六部分 药品质量监督管理 ....................................................................................................... 74
药品质量管理监督制度 ......................................................................................................... 74 药品质量管理岗位职责 ......................................................................................................... 74 药剂科质量与安全管理制度 ................................................................................................. 76 不合格药品质量报告途径与流程 ......................................................................................... 77 药品召回管理规定及流程 ..................................................................................................... 78 假、劣药品，调剂错误药品导致人身损害的处置预案及流程 ......................................... 79 第七部分 临床药学室管理 ........................................................................................................... 80
临床药师工作职责 ................................................................................................................. 80 临床药师的工作内容 ............................................................................................................. 80 临床药师临床工作程序 ......................................................................................................... 80 临床药师参与临床工作制度及指标 ..................................................................................... 80 临床药师培训计划 ................................................................................................................. 81
第一部分 药事管理
药事管理与药物治疗学委员会工作制度
（一）药事管理与药物治疗学委员会设主任委员一名，由医院主管院长担任；副主任委员三名，由业务副院长担任，；委员由医务科药学部及临床部门负责人，具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成。
（二）负责宣传教育、监督检查我院贯彻落实医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章的执行情况。审核制定我院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。 （三）根据《国家基本药物目录》、《处方管理办法》、《国家处方集》、《药品采购供应质量管理规范》等制订本机构《药品处方集》和《基本用药供应目录》。建立新药引进审批制度，制定新药遴选原则，组织对新药的评审论证工作。
（四）建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。对我院临床诊断、预防和治疗疾病用药全过程实施监督管理。遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。
（五）遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物；建立临床用药监测、评价和超常预警制度，定期组织临床药师对医师处方、用药医嘱的适宜性进行点评与干预。点评结果及时通报反馈，发现问题及时沟通解决。
（六）依据国家基本药物制度，抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则，制定我院基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。定期组织临床药师对抗菌药物合理使用情况进行统计分析，及时反馈通报和解决问题。
（七）建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度，临床科室发现药品不良反应、用药错误和药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向药学部门报告，并做好观察与记录。按照国家有关规定向相关部门报告药品不良反应，用药错误和药品损害事件应当立即向所在地县级卫生行政部门报告。
（八）结合临床和药物治疗，开展临床药学和药学研究工作，并提供必要的工作条件，制订相应管理制度，加强领导与管理。 （九）临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应。经药事管理暨药物治疗学委员会审核同意，核医学科可以购用、调剂本专业所需的放射性药品，其他科室或者部门不得从事药品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的药品。
（十）制订药品采购制度和工作流程，编制药品采购计划，按规定购入药品；建立健全药品成本核算和账务管理制度；严格执行药品入库检查、验收制度；不得购入和使用不符合有关规定的药品。
（十一）制定和执行药品保管制度，定期对库存药品进行养护与质量检查。药品库的仓储条件和管理应符合药品采购供应质量管理规范的有关规定。化学药品、生物制品、中成药和中药饮片应当分别储存，分类定位存放。
（十二）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理的药品，应当按照有关法律、法规、规章的相关规定进行管理和监督使用、定期进行培训和检查，发现问题及
时纠正处理。
（十三）药学专业技术人员应当严格按照《药品管理法》、《处方管理办法》、药品调剂质量管理规范等有关法律、法规、规章制度和技术操作规程，认真审核处方或者用药医嘱，经适宜性审核后调剂配发药品。发出药品时应当告知用法用量和注意事项，指导患者安全用药。为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换。
（十四）建立健全医院药品质量管理体系与质量管理目标，按照国家法律、法规，对医院药品的采购、贮存、调剂、和临床使用等全过程实施严格的管理与监督；定期进行检查，对存在的问题及时沟通解决。 （十五）门急诊药品调剂室实行大窗口发药。住院药品调剂室中心药站对注射剂按日剂量配发，摆药室对口服制剂药品实行单剂量调剂配发。
（十六）建立静脉用药调配中心，报淮南市卫生行政部门备案，由淮南市卫生行政部门组织技术审核，验收合格后对肠外营养液、化疗药品静脉用药实行集中调配供应。 （十七）定期召开工作会议，有完整的会议记录，对我院药事工作定期做阶段性分析、总结，讨论研究药事工作中的有关问题，并针对存在的问题采取有效措施予以解决。 （十八）定期组织学习及学术讲座。
药事管理与药物治疗学委员会职责
（一）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。
（二）制定本机构药品处方集和基本用药供应目录。
（三）推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。
（四）分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询与指导。
（五）建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业。
（六）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。
（七）对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。
药品遴选制度
药品的使用关系到患者的生命安全，关系到我院的药品管理健康发展的问题。本着临床需求的基本出发点，考虑认真落实上级有关药品管理的各项规定，根据我院的临床实际，制定我院药物遴选制度如下： 一．遴选原则
1．入选药品应具备安全、有效、经济、适宜的原则。要充分考虑药品的安全性，临床治疗效果，兼顾药品价格，满足不同需求的人群。
2．参考国家药监局公布的《国家基本药物目录》中品种。保证临床使用基本药品的比例。 3．保证重点专科品种齐全，临床科室基本满足需求的前提。 二．重点遴选药品范围
1．国家批准生产的一类新药。