特殊管理的抗菌药物临床应用评价标准
为加强抗菌药物安全、规范、合理使用，控制特殊使用级抗菌药物的滥用，制定本标准。 一、严格按照抗菌药物分级管理制度使用药物。
二、高级专业技术职务任职资格的医师，经过抗菌药物临床应用知识培训考试合格后，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。
三、特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
四、严格掌握特殊使用级抗菌药物用药指证，药敏结果显示仅对特殊药物敏感者可使用，经抗菌药物管理工作组人员会诊同意。
五、特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师担任。 六、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。
七、越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
八、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级。医疗机构应当取消其处方权：
九、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 十、每季度监控特殊管理的抗菌药物的使用，对不合理使用的进行干预。
合理用药管理制度
为了加强药品管理，因病施治，合理使用药品，减少患者的负担，减少药品使用带来的不良反应，制定本规定。 一．总则
加强法律法规的学习，认真学习中华人民共和国《药品管理法》、国务院《麻醉药品精神药品管理条例》、卫生部《处方管理办法》等法律法规，学习医院的有关文件，认真学习相关的业务知识，提高合理用药的认识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。 二．管理措施
1．认真学习业务 全院职工加强业务学习，不断提高药物的使用水平。由医务科、科教科组织，药剂科协助。
2．监管组织落实 成立新华医院药物合理应用评价领导小组。
3．完善管理制度 （1）医院重点对抗菌药物、心脑血管药物、抗肿瘤药物及肿瘤辅助治疗药物，每月使用前20位药物，依据规定合理使用上述药物。（2）完善合理用药的点评制度，作好合理用药的点评工作。
4．临床医生使用药品时，应合理用药，合理施治，严禁大剂量、超范围、超适应症、超疗程使用药品，使药物选择合理，给药途径合理，使用方法合理，减少患者的不良反应和经济负担。合理用药评价工作应重点检查上述内容。
5．提高全院业务人员的知识水平，采取集中学习、个人自学的方式掌握药品知识，掌握上级有关合理用药的规定。认真开展三基训练，掌握知识技能，服务临床，服务患者。 6．开展合理用药评价工作 （1）医院药物合理应用评价专家组不定期的下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。（2）医院每月专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药情况，及时汇总上报医院。（3）临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。（4）按照卫生部的指示每月开展药物使用情况点评。（5）药剂科临床药学室不定期的专题检查调研临床药物的使用情况及存在问题。（6）药剂科、门诊办公室不定期检查医师门诊处方的合理性，提交医院。 三．要求
1．全院医务人员要提高认识，发扬人性化服务的精神，合理用药，合理施治。 2．认真学习业务知识，提高我院的业务水平。
3．医院严肃纪律，对检查出的问题，按规定查处违纪人员，按照医院相应的处罚规定作出处理。
四．合理用药信息公示通报
1．实行科室临床用药公示制，合理确定科室临床用药比例，并定期公示；
2．实行医院单品用药进行排序，对排在前10位的药品及其生产厂家，经医院药事管理委员会认定为明显不合理的品种应给予淘汰；
3．实行医师用药情况监控通报制度，对使用了公示药品的医师，要按照其用药量进行排序，结合专业特点和工作量进行综合评价，每季度对排在前10位的进行内部通报；
4．实行医师合理用药评价通报制度，成立合理用药评价专家组，对医师合理用药情况每季度抽查一次，并通报抽查评价结果，医师合理用药情况应作为晋级、年度工作考核的重要内容。
临床用药动态监测及超常预警制度
1. 临床用药动态监测主要目的是通过处方和病历分析调查，了解我院临床用药，主要是抗
菌药物使用情况，为临床合理使用抗菌药物提供数据参考。
2. 超常预警是将每月全院抗菌药物使用量前10位药品上报医务科，对临床提出预警。 3. 药学部临床药学室每月定期从微机系统收集全院抗菌药物使用量，将每月出库金额排名
前10位的抗菌药物进行排序，并重点对使用这些药物的临床病历、处方进行监控分析。 4. 根据重点监控分析结果，采取以下监控措施：
4.1 药学部每月5日前将用药量列前10位的抗菌药物名称根据微机分析结果报医务部
并在院周会公布。
4.2 医务部专家、临床药师根据院感办提供的耐药菌情况，结合医生专业特点和工作
量进行综合分析评价，将排名前3名的医生在科室内部通报。在院周会通报连续3个月位列3名的医生，并要这些医生写出用药情况说明材料。
5. 在病历分析和处方评价过程中发现的医生不合理用药情况在医院历会上进行通报，提出
合理用药意见或建议，教育和警示当事医生及更多的医务人员规范用药行为。 6. 医务部对1 年内被2 次院周会通报的医生，根据《处方管理办法》、《中华人民共和国
执业医师法》及有关规定予以警告、限制处方权、暂停执业活动等。情节严重的，将依法吊销《执业医师证》并追究其相应的行政、法律责任。
超说明书用药管理规定及程序
一、为加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、合理性及药师自身安全，避免不必要的纠纷，依据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等药政法规，特制定本规定。 二、超说明书用药是指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。 三、虽然超药品说明书用药现象的存在具有一定的合理性和必要性，但是超说明书用药有可能没有大量临床研究数据支持，也没有获得药品监管部门批准，因此就必然存在一定的风险，且药品说明书具有法律效力，超药品说明书用药不受法律保护，超说明书用药导致不良后果的，医生和药师要承担相应法律责任。
四、当临床医生因医疗创新确需要超药品说明书用药时，应提供权威的文献依据，并经药事委员会审核同意，报医务科备案，使用时与患者签署《超说明书用药知情同意书》。药师在审核和调剂超药品说明书用药处方或医嘱时，严格依据《超说明书用药知情同意书》和医务科备案方能调剂药品。
五、药师应按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导。药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括处方用药与临床诊断的相符性、剂量用法的正确性、其他用药不适宜情况等。药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告之处方医师，请其确认或者重新开具处方，药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂。
六、药师在审核处方或医嘱时，应以药品说明书为依据，严格按药品说明书规范调剂药品，规避用药风险，确保调剂行为的安全及患者的用药安全。 七、药师对超说明书用药存在严重违反“用法、用量和注意事项”之规定，即便是已签署《超说明书用药知情同意书》和医务科备案外，药师也应当依法拒绝调配，或及时与医师沟通进
行合理用药干预，详细指明处方中存在的问题，请开方医师重新开具合理处方，认真把好合理用药关。
八、临床药师要对超说明书用药实施监控，进行认真分析、评价，对超说明书用药导致的药物不良反应及时分析原因，并上报医务科和通知相关病区，减少和防止因超说明书用药导致不良反应的重复发生。
国家基本药物优先使用和监督管理规定
为了进一步规范基本药物使用和管理，保障人民群众基本用药，根据卫生部《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，结合我院实际，制定本规定。
一、为积极推进国家基本药物制度，保障人们群众用药，减轻医药费用负担，医生和药剂人员要执行国家基本药物优先使用的原则。 二、对于国家和安徽省调整新增补基本药物品种和临床新需求的再次新增品种，在满足一品两规的情况下，由药事管理与药物治疗学委员会根据我院基本药物使用品种及数量达标情况和医院及科室合理用药情况提出意见，交主管业务院长批准执行。 三、定期公示基本药物价格，接受公众监督。 四、各科室应首先选择使用国家基本药物和安徽省补充的基本药物，使用品种数和使用金额按规定执行。 五、药事管理与药物治疗学委员会和相关专家对基本药物使用情况实施监控，按季度通报各临床科室国家基本药物和安徽省补充基本药物用药品种比和用药金额比。
六、实行处方点评制度，由药事管理与药物治疗学委员会和相关专家，定期对基本药物处方和处方调剂指标执行情况进行跟踪检查、统计分析。定期公布不合理处方与药品调剂以及超常预警，干预不合理用药行为。对使用比例不达标的科室和严重不合理用药的医师进行通报批评，并由业务院长对医师和科主任进行诫勉谈话。
七、定期组织对临床医师、药师进行基本药物优先、合理使用相关知识培训。
十、加强临床药师的培养，发挥临床药师在参与临床药物治疗和规范临床用药行为的作用，促进优先使用国家基本药物和安徽省补充基本药物。
十一、执业医师有下列行为之一的，给予通报批评，两年内不得晋升职称或职务。 （一） 故意不使用基本药物；
（二） 不按照《处方管理办法》规定和《国家基本药物处方集》和《国家基本药物临床应用指南》相关要求开具处方的；
（三） 不能正确引导患者接受基本药物治疗，故意制造医患矛盾和纠纷的。
十二、医院其他相关工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予通报批评，取消两年内晋升职称、职务资格；情节严重的，给予开除公职或者予以解聘。 （一） 不按规定执行基本药物价格的； （二） 不按规定如实统计药品使用情况的；
（三） 不按规定认真查验申购药品的入库、出库，发现假劣药品或质量可疑药品没有及时报告的。
处方管理制度
根据中华人民共和国卫生部第53号令发布的《处方管理办法》,为规范医师处方管理，进一步合理用药、合理治疗，减轻病人负担，特制定本制度。
1. 医师开具处方应当使用药品的通用名称,不得自行编制药品的缩写名称或使用代号,药品
剂量、规格、用法、用量要准确规范；处方应当填写实际年龄,婴幼儿应当写日、月龄，且注明临床诊断；医师的签名式样和专用签章应与药房留样备查的式样相一致；每张处方不得超过5种药品，且字迹清晰，不得涂改。
2. 医师取得麻醉药品和一类精神药品处方权后，方可在本机构内开具此类处方，但不得为
自己开具该类药品处方。
3. 处方开具当日有效，特殊情况应注明有效期限，但有效期最长不得超过3天；处方一般
不得超过7日用量，急诊处方一般为1日用量。
4. 为门（急）诊一般患者开具麻醉、一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量，缓控
释制剂，每张处方不得超过7日用量。其它剂型每张处方不得超过3日用量；二类精神药品一般每张处方不得超过7日用量，特殊情况处方用量需要延长的，医师应注明理由。 5. 为门（急）诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉、一类精神药品注射剂，每张
处方不得超过3日用量，缓控释制剂每张处方不得超过15日用量。其它剂型每张处方不得超过7日用量。盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。
6. 药师应当凭医师处方调剂处方药品，调剂处方时必须做到“四查十对”，查处方，对科
别，姓名，年龄；查药品，对药名，剂型，规格，数量；查配伍禁忌，对药品性状，用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
7. 普通处方，急诊处方，儿科处方保存期限为1年；毒性药品，第二类精神药品处方保存
期限为2年；麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年；专册登记簿保存期限为3年，保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案、方可销毁。
8. 处方逐日装订，由调剂处方药品的各药房妥善保存。麻醉药品和第一类精神药品处方、
第二类精神药品处方单独装订。
9. 医师如出现3次以上无正当理由的超常处方医务处，应限制其处方权，若继续出现2次
以上超常处方，取消其处方权。
新华医院处方、医嘱点评制度
为了认真贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号），规范临床合理用药，根据《处方管理办法》，特制定处方、医嘱专项点评制度。
抗菌药物处方、医嘱点评是根据相关法规、技术规范，对处方、医嘱书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方、医嘱点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。 一、组织管理
我院抗菌药物处方、医嘱点评工作是在该小组领导下，对住院及门急诊处方、医嘱实施专项点评。日常操作由医务科会同药剂科组织负责执行。 二、抗菌药物处方、医嘱点评的实施细则 1、点评周期：每月一次。 2、抽样率与抽样方法： 依据1：《医院处方点评管理规范》要求“医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门