临床诊疗指南与技术操作规范汇编（内科综合分册）
力，造成呼吸道免疫功能低下，使细菌、支原体和衣原体等病原菌有入侵的机会。非生物性病因中，有粉尘、刺激性气体（包括二氧化氮、二氧化硫、氨气、氯气等）、环境刺激物（包括二氧化碳、烟雾、臭氧）等。
一些常见的过敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等的吸人，可引起气管～支弋管的过敏性炎症。
其病理改变主要为气管、支气管黏膜充血、水肿、黏液腺体肥大、分泌物增加，纤毛上皮细胞损伤脱落，黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润，以淋巴细胞和中性粒细胞为主。急性炎症消退后，气管、支气管黏膜结构可完全恢复正常。
该病为常见的呼吸道疾病，以咳嗽症状为主，在健康成人通常持续1～3周。常继发于病毒性或细菌性上呼吸道感染。以冬季或气候突变时节多发，有自限性。
【临床表现】
1. 起病往往先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑。全身症状有发热、轻度畏寒、头痛、全身酸痛等，全身症状一般3～5天可消退。
2. 开始一般为刺激性干咳，随着卡他症状的减轻，咳嗽逐渐明显并成为突出症状，受凉、吸入冷空气、晨起、睡觉体位改变或体力活动后咳嗽加重。咳嗽症状一般持续1～3周，吸烟者可更长。如为百日咳杆菌感染，咳嗽症状常超过3周以上，通常可达4～6周。超过半数可伴有咳痰，开始时常为黏液痰，部分病人随着病程发展可转为脓性痰。
3. 相当一部分病人由于气道高反应性发生支气管痉挛时，可表现为气急、喘鸣、胸闷等症状。
4. 该病体征不多，主要有呼吸音增粗、干性啰音、湿性啰音等，支气管痉挛时可闻及哮鸣音，部分患者亦可无明显体征。
5. 病毒感染时，血白细胞计数可降低，当有细菌感染时，血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
6. X线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗。 【诊断要点】
1. 根据以上临床表现往往可得到明确的临床诊断，进行相关的实验室检查则可进一步作出病原学诊断。须注意与肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌等鉴别，以上疾病常以咳嗽、咳痰为主要症状，但胸部X线检查可发现各自特征性的影像学改变。
2. 肺功能检查可发现相当一部分患者气道反应性增高，但通常为一过性。由于本病部分患者有气道反应性增高的现象，少数患者可闻及干性啰音，应注意与支气管哮喘相鉴别。
3. 流行性感冒的症状与本病相似，但流行性感冒以发热、头痛、全身酸痛等全身症状为主，而本病以咳嗽等呼吸道症状为主要表现。
4. 该病很少超过3周，如咳嗽超过3周称为“持续性”或“慢性”咳嗽，应注意是否由于后鼻漏、哮喘、吸人性肺炎、胃食管反流等疾病所致。
【治疗方案及原则】
1. 平时注重锻炼身体，增强体质，防治感冒，是预防本病的有效措施。亦应注意避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等过敏原的吸入。
2. 注意适当休息，发热、头痛及全身酸痛等全身症状明显时可加用阿司匹林等解热镇痛药治疗。
3. 止咳、化痰等对症治疗是本病的主要措施，常用的止咳药有喷托维林，成人每次25mg，3～4次/日。右美沙芬，成人每次15～30mg，3～4次/日。可待因，成人每次15～30mg，3次/日。祛痰剂主要有氯化铵，成人每次0.03～0.06g，3次/日。氨溴索，成人每次30mg，3次/日。
4. 由于有部分患者气道反应性增高，导致支气管痉挛，临床上出现喘息症状，此时可应用β-受体激动剂，如沙丁胺醇气雾剂喷雾吸入，成人每次0.1～0.3mg，3～4次/日。或应用氨茶碱等药物解痉平喘，成人每次0.1～0.2g，3次/日。根据病情可用药1～2周。吸入β-
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受体激动剂可减轻患者的咳嗽症状或缩短咳嗽的持续时间。
5. 本病不宜常规使用抗生素，特别是对病因未明者不应盲目使用抗生素。目前认为使用抗生素并不能缩短病程或减轻病情，应注意滥用抗生素可导致耐药菌的产生以及二重感染等严重后果。
6. 由于病毒感染是本病的主要病因之一，可用抗病毒药物治疗。
7. 如有细菌感染的依据或合并有严重基础疾病的患者，注意合理使用抗生素，常用的抗生素为β-内酰胺类、喹诺酮类，亦可根据痰细菌培养药敏结果选择抗生素。如为肺炎支原体或肺炎衣原体感染时，首选大环内酯类抗生素。
第三章 慢性支气管炎
【概述】
慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床出现有咳嗽、咳痰或喘息等症状，每年持续3个月，连续2年或更长，肺功能正常，并应除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病是一种常见病、多发病，随年龄增长，患病率增高，50岁以上的患病率高达15%或更多。本病流行与慢性刺激（主要是吸烟、刺激性烟雾、有害粉尘、大气污染等），感染病毒、支原体、细菌等及过敏因素，气候变化等密切相关。
【临床表现】
1．起病前有急性支气管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。 2．常在寒冷季节发病。
3．临床上出现以咳嗽、咳痰为主的症状，尤以晨起为著，痰是白色黏液泡沫状，或黏稠咳出。急性呼吸道感染时，症状加剧，痰量增多，黏稠度增加或为黄色脓性、偶有痰中带血。
4. 可出现过敏现象而发生喘息。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时，常有哮喘样发作，气急不能平卧。
5. 慢性支气管炎早期多无体征，或在肺底部闻及干、湿性啰音；有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音。长期发作者可有肺气肿体征。
6. X线征象 单纯型慢性支气管炎X线检查阴性，或仅见两肺下部纹理增粗，或呈索条状；合并支气管周围炎时可有斑点阴影重叠其上。
【诊断要点】
1. 临床有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。
2. 如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等亦可诊断。
3. 排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。
【临床分型与分期】
1．单纯型符合慢性支气管炎诊断标准，具有反复咳嗽、咳痰两项症状。
2．喘息型符合慢性支气管炎诊断标准，除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状，并经常伴有或多次出现哮鸣音。
【鉴别诊断】
1．支气管扩张 有咳嗽、反复大量咳脓痰，或较多的反复咯血症状；两肺下部可闻及湿啰音；胸部X线检查下野支气管纹理增粗、紊乱、卷发状阴影；支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。
2．肺癌 多发生在40岁以上男性，长期吸烟者，刺激性咳嗽，咳少量黏痰，常有痰
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中带血或慢性咳嗽有性质改变者，反复阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消散者，痰脱落细胞及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。
3．支气管哮喘 起病年龄轻，常有家族或个人过敏性病史；以发作性哮喘为特征；发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可毫无症状；以咳嗽为主要症状的支气管哮喘病例，在1个月时期中可无喘息或哮鸣音。
4．肺间质纤维化 慢性临床经过的肺间质纤维化开始阶段只是咳嗽、咳痰、偶感气短，胸部下后侧可闻及爆裂音，杵状指，血气分析示动脉血氧分压下降。
5．肺结核 常伴有低热、无力、盗汗、咯血、消瘦等症状，痰结核菌涂片及胸部X线检查，可明确诊断。
6．心脏病 因肺瘀血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多；病史中有心悸、气短、下肢水肿、心脏杂音等征象；体格检查、X线胸片、心电图和超声心动图检查可协助诊断。
【治疗方案】
1．预防措施 戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高抗病能力。
2．急性发作期和慢性迁延期的治疗 控制感染和祛痰、镇咳为主；伴喘息时，加用解 痉平喘药物。
（1） 抗感染治疗：一般病例可按患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素治疗。可选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。如阿莫西林2～4g/d，分3～4次口服；氨苄西林2～4g/d，分4次口服；头孢氨苄2～4g/d或头孢拉定1～2g/d，分4次口服；头孢呋辛lg/d或头孢克洛750mg/d，分3次口服。抗菌治疗疗程一般7～10天，反复感染病例适当延长。经治疗3天后，病情未见好转者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选择抗生素。
严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等静脉滴注给药或联合阿米卡星、奈替米星静脉滴注给药。
（2） 祛痰镇咳给药：可给盐酸氨溴索30mg，或化痰片500mg，3次/日口服：溴己新、复方甘草合剂等均有一定祛痰作用。当痰黏稠难咳出时可用超声雾化吸人氨溴索，以稀释气道内分泌物。干咳或刺激性咳嗽为主时，可选用喷托维林25mg，3次/日、右美沙芬30mg，3次/日等。
慢性支气管炎除刺激性干咳外，不宜单纯采用镇咳药物，因痰液不能排出，而使病情加重。
（3） 解痉平喘药：如具有喘息症状可选用解痉平喘药物，如氨茶碱0.1～0.2g，3次/日口服；丙卡特罗50mg，2次/日口服；多索茶碱0.lg，2次/日口服。也可应用异丙托溴胺（溴化异丙托品）气雾剂及沙丁胺醇、特布他林气雾剂等吸入治疗。
3. 缓解期治疗 主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。戒烟，控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸入，可减轻气道和肺的异常炎症反应。采用气管炎菌苗，茌发作季节前开始应用，每周皮下注射一次，剂量自0.1ml开始，每次递增0.1～0.2ml，直至0.5～1.0ml为维持量，有效时应坚持使用1～2年。核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液）每周皮下注射2次，每次2～4ml;卡介苗注射液每周注射3次，每次1ml，在发病季节前用药，可连用3个月，以减少感冒及慢性支气管炎的发作。卡介菌多糖核酸注射液剂量1ml，肌内注射，每隔日一次，共18次，主要用于预防和治疗慢性支气管炎、感冒及支气管哮喘。
第四章 支气管扩张症
【概述】
支气管扩张症(bronchiectasis)是指支气管树的异常扩张，为一种常见的呼吸道慢性化脓性炎症。反复发作的慢性炎症和纤维沉积或纤维化修复使支气管壁毁损，导致支气管持久
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扩张、变形。病变主要累及中等大小支气管，病变可以广泛，也可以局限；左肺下叶最为常见。支气管扩张症，可伴有支气管大量萎陷，支气管萎陷部位远端的所有气道及肺泡均出现不张，使肺叶呈现无气状态。
引起支气管扩张的病因，分先天性和继发性两种，以继发性支气管扩张为多见。引起继发性支气管扩张的基本因素是支气管—肺脏反复感染和阻塞，两者相互影响，使支气管壁的炎症和破坏进一步加重，逐渐发展为支气管扩张。
支气管感染灶，可触发局部免疫反应，免疫反应异常将造成局部组织的进行性损害，支扩的管壁组织内有细胞介导的免疫反应发生，同时亦有体液免疫异常。
诱发因素主要包括以下几类：
1．支气管—肺感染 百日咳、麻疹、金黄色葡萄球菌肺炎、病毒性支气管炎或结核等多种感染性疾病。
2．支气管阻塞 吸人异物、肿瘤、黏液填塞、肺门淋巴结肿大、获得性支气管疾病。 3．遗传性缺陷 纤毛缺陷（如纤毛不动综合征、Katagener综合征等）a１-抗胰蛋白酶缺陷症，囊性纤维化。
4．免疫缺陷状态 如先天性获得性丙种球蛋白缺乏症，慢性肉芽肿病。 5．先天性解剖学缺陷 如支气管软化、软骨缺陷、支气管囊肿等。 6．其他 反复吸人性肺炎、Yasung综合征、吸人有害物质等。 【临床表现】
一、大多数支气管扩张起源于幼年期
早期临床症状不明显，随病程延长症状明显化。个别患者症状一直不显著。支气管扩张的临床特点为：
1．咳嗽和咳痰，痰常为脓性，清晨为多，缓解期脓痰亦多不消失，未治者痰量可达100～500ml/d，可有异味和恶臭。
2．咯血 大多数病人反复咯血，约占57%～75%，咯血量大小不等，可痰中带血至大量咯血。与病变范围和病情严重程度不一定平行。部分病人仅有咯血而无咳嗽及咳痰称干性支气管扩张。
3．反复继发感染 其时痰量增多可伴发热、无力、食欲减退和贫血等全身症状。 4．体检时病变区域常有持续存在的湿性啰音。反复感染及大量脓痰者常可见杵状指。 二、肺功能改变
支气管扩张部位广泛和严重者，可导致阻塞性通气功能障碍。随着病情发展出现用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气容积(FEVl)、FEVl/FVC%，而残气容积增加。气体分布不均，严重者出现低氧血症。
三、胸部影像学改变
支气管扩张，是一种解剖学定义，故放射线影像改变是确诊的根据。
1．常规胸片检查 缺乏特征性改变，不能确定病变范围，常作为过筛检查。病程早期70%～100%的病人胸片可能正常。常见的X线影像有非特异性纹理增多、粗乱，轨道征（反映支气管壁增厚，支气管周围纤维化和肺泡萎陷）。若扩张的支气管内有分泌物潴留，则呈柱状增粗。由于支气管扩张常伴有间质性炎症，因此在纹理增多同时伴网状改变。如果在胸片上显示大小不等蜂窝状、圆形、卵圆形透明区，或有液平，代表囊状支气管扩张，有一定诊断价值。
2．支气管造影 是诊断支气管扩张的金标准，能显示支气管树扩张的囊状、柱状或囊柱状阴影形态，部位及严重程度，是判断能否手术切除的重要资料。
造影时要有效果良好的麻醉，使病人较好合作。造影剂黏度要适中，能灌注到7～8级支气管，但不要进入肺泡。
本检查给病人造成一定痛苦，故主要用于手术前检查。对药物过敏、10岁以下儿童、有心肺功能不全及不拟手术者均不宜进行。
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3．胸部CT CT能显示支气管扩张的形态、范围和程度。特别是HRCT(高分辨薄层CT)影像清晰，结果准确。
优点：安全，患者无痛苦，可充分观察两肺支气管及周围肺实质的异常，是当今支气管扩张的最佳检测方法，常可代替支气管造影做出诊断。
CT所见：基本所见为管腔扩张和管壁增厚。其表现为：
（1） 柱状扩张：为增厚的环形支气管旁伴行圆形小动脉依附，支气管外径大于伴行动脉外径，此即印戒征(ring sign)支气管水平行走时呈双轨征；
（2） 囊柱状支气管扩张：类似柱状，只是管径扩张程度重，管径更不规则，形似静脉曲张状或珍珠项链，常常整个支气管，包括近端气支管也扩张。
（3） 囊状支气管扩张：管腔远端囊状膨大，呈成簇的囊腔，似葡萄状，合并感染时出现气液平。
支气管扩张常合并肺实质炎，也易出现肺不张，而出现相应影像。 四、支气管镜检查
不能用于支气管扩张诊断，但它对明确阻塞或出血部位和清除分泌物有益。可用于支气管或鼻腔黏膜活检作电子显微镜检查，以证实有无纤毛运动异常。
【治疗】
支气管扩张症，其解剖学上的损害为不可逆，治疗的目的是防止病情进展，控制症状。 治疗的原则是：去除病原、促进痰液排除、控制感染、必要时手术切除。 一、病原治疗
尽可能积极的解除诱发因素，对合并慢性鼻窦炎，慢性牙龈炎，慢性扁桃体炎者应积极根治。
二、保持支气管通畅，积极排除痰液 可采用：
1．体位引流 由于扩张的支气管壁弹性丧失，支气管黏膜纤毛上皮遭到破坏，纤毛活动受损，痰液排出不畅，体位引流能促使痰液排出。引流时根据病变部位采取不同的体位，要使病变位置抬高，支气管口朝下，利于痰液流人大气道而排出。引流前用生理盐水或高渗盐水雾化吸人，使痰液变稀薄，更有利于引流。
每日引流2～3次，每次15～30分钟，引流时伴以叩拍胸背，效果更好。
如痰液黏稠可应用祛痰剂，常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol)、N-乙酰半胱氨酸、溴己新、氯化铵等。
2．通过纤维支气管镜引痰 如患者痰液聚积，而引流不畅，可致抗炎无效，可用纤维支气管镜吸痰。必要时在支气管黏膜滴以1：1000肾上腺素，以减轻阻塞，利于痰液吸出。吸痰次数，依病情需要而定，可数次/周。
3．支气管扩张剂 伴有气道痉挛或其他形式的阻塞时，可用支气管扩张剂。应用氨茶碱，β2受体兴奋剂，如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗；抗胆碱药一异丙托溴胺。
三、积极控制感染
这是支气管扩张急性感染期的主要治疗措施，选择抗生素应以痰培养结果作参考。初期常用经验性抗菌治疗。其所选抗生素应根据不同地区肺部感染菌常见种类，结合病人长期治疗情况加以选择。支气管扩张症感染病原菌种类较多，易出现混合性感染。感染菌常涉及球菌、革兰氏阴性杆菌、及厌氧菌。随着肺部感染病原学的变迁，铜绿假单胞菌亦成为重要病原体之一，应予以重视。β-内酰胺类抗生素常为首选抗生素。
积极控制感染必须与积极清除痰液相结合。长期应用抗生素对支气管扩张不利，可因抗生素选择性压力，诱发更严重的耐药菌感染。
疗程：应个体化，长短取决于感染的病原体、严重程度、治疗反应等。一般为1～3周。 抗感染另一途径是吸入或通过纤维支气管镜局部给药。 四、外科手术治疗
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