临床诊疗指南与技术操作规范汇编（内科综合分册）
3．初始经验性治疗要求覆盖CAP最常见病原体 推荐β-内酰胺类联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）。
4．轻中度CAP提倡门诊治疗，某些需要住院者应在临床病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗，并早期出院。
5．抗菌治疗疗程视病原体决定 肺炎链球菌和其他细菌肺7～10天，短程治疗可缩短为5天。肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎10～14天；免疫健全宿主军团菌病10～14天，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。决定疗程需参考基础疾病、药敏及临床病情严重程度等综合考虑。
6．支持治疗 重症CAP时维持正常的呼吸循环以及营养支持均十分重要：必须保持呼吸道通畅。
治 疗
1． 初始经验性抗菌治疗推荐药物见表3。
表3不同人群CAP的初始经验性治疗的推荐
常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择
青壮年、无基 础疾病患者
老年人或有基 础疾病患者
肺炎链球菌、肺炎支原体、流 感嗜血杆菌、肺炎衣原体等
①青霉素类(青霉素G、阿莫西林 等)；②多西环素(强力霉素)；③ 大环内酯类；④第一代或第二代 头孢菌素；⑤喹诺酮类(如左氧氟 沙星、莫西沙星等)
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 需氧革兰氏阴性杆菌、金黄 色葡萄球菌、卡他莫拉菌等
需入院治疗、但 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 不必收住ICU患者 混合感染(包括厌氧菌)、需氧 革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄 球菌、肺炎支原体、肺炎衣原 体、呼吸道病毒等
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①第二代头孢菌素(头孢呋辛、头 孢丙烯、头孢克罗)单用或联合大 环内酯类；②β-内酰胺类/β- 内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克 拉维酸、氨苄西林/舒巴坦)；单 用或联合大环内酯类；③喹诺酮 类
①静脉注射第二代头孢菌素单用 或联合静脉注射大环内酯类；② 静脉注射呼吸喹诺酮类；③静脉 注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑 制剂(如阿莫西林/克拉维酸、氨 苄西林/舒巴坦)单用或联合静脉 注射大环内酯类、④头孢噻肟、 头孢曲松单用或联合静脉注射 大环内酯类
临床诊疗指南——内科
A组：无铜绿假单 胞菌感染危险因素
B组：有铜绿假单 胞菌感染危险因素
入住ICU的重症患者
肺炎链球菌、需氧革 ①头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环 兰氏阴性杆菌、嗜肺 内酯类；②静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨 军团菌、肺炎支原体 氨基糖苷类；③静脉注射β-内酰胺类/β- 流感嗜血杆菌、金黄 内酰胺酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸、 色葡萄球菌等 氨苄西林/舒巴坦)联合静脉注射大环内酯 类；④厄他培南联合静脉注射大环内酯类 A组常见病原体＋铜 绿假单胞菌
①具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生 素(如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他 唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、 美罗培南等)联合静脉注射大环内酯类，必 要时还可同时联用氨基糖苷类；②具有抗 假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合 静脉注射喹诺酮类；③静脉注射环丙沙星 或左氧氟沙星联合氨基糖苷类
2. 对症治疗 包括退热、止咳、化痰，缺氧者吸入氧气。
3. 并发症的处理 合并胸腔积液者如积液量较多，症状明显者可抽液治疗。
第七章 胸腔积液
第一节 结核性胸膜炎
【概述】
结核性胸膜炎(tuberculous Pleurisy)是由结核菌及其代谢产物进入高度过敏状态的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症。它占感染性胸腔积液的35%～50%，列为各类胸腔积液的首位，是最为常见的胸膜炎，也是我国重要的呼吸系统疾病。
结核性胸膜炎的发病机制与结核菌及其代谢产物对胸膜的刺激和机体敏感两个重要因素有关。它的发生是结核菌或其特异性抗原与致敏的CD4+T细胞相互作用的过程，是以淋巴细胞介导为主的综合免疫病理反应。早期规范治疗可取得良好效果，反之会产生一系列不良后果，包括胸膜肥厚、粘连等。
【临床表现】
结核性胸膜炎包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸，其临床表现各异。
1. 结核性胸膜炎(dry Pleurisy) 主要症状为胸痛，为剧烈针刺样痛，深呼吸时更甚，多发生于肺尖部、腋下胸部。少数病人有轻中度发热、干咳及其结核毒性症状。体征为患侧呼吸运动受限，呼吸音减弱，局部压痛，可闻及恒定的吸气相与呼气相胸膜摩擦音，咳嗽后无改变为其特点。
2. 渗出性胸膜炎(exudatiVe Pleurisy) 临床症状因发病部位、积液量不等，有较大差异。常急性起病，亦可缓发。
（1） 结核中毒症状：80％患者有发热，多为中度热，常伴有乏为、纳差、盗汗等症状。
（2） 胸痛：3/4以上患者有胸痛，与病程的发展阶段及部位有很大关系，常见于疾病初期及病程后期、呈针刺样或隐痛，出现胸腔积液时胸痛可不同程度减轻。
（3） 咳嗽：多数为阵发性刺激性于咳。
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（4） 大量积液可出现气急、呼吸困难。
积液体征与胸液量及积聚部位有关，积液量少于400ml或位于叶间胸膜者可无明显体征。中等量以上积液者，可出现不同程度的胸腔积液体征，如患侧胸廓饱满，呼吸运动受限、触觉语颤减弱或消失，叩诊浊音或实音，听诊呼吸音降低或消失，语音传导减弱。大量胸腔积液气管移向健侧。
3．结核性脓胸(tuberculous empyema) 一般起病缓慢，症状轻微，可有胸闷、胸痛、干咳、气短等，多数有结核中毒症状。急性起病者，全身中毒症状明显，可出现寒战、高热、干咳、胸痛、呼吸困难等。若伴有支气管胸膜瘘，可有剧烈刺激性咳嗽，常由于继发细菌感染加重病情。慢性者常呈消耗状态，贫血、消瘦明显。体征大致与渗出性胸膜炎相似。慢性者胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸音减弱，纵隔移向患侧，常伴有杵状指（趾）。
【诊断要点】
根据病史、体征、X线、超声检查和胸液检查，多数病例可做出临床诊断。胸膜活检和细菌学检查可确定病因诊断。
1．干性胸膜炎根据病史、发热、干咳、剧烈针刺样疼痛和胸膜摩擦音等特点可以做出诊断。
2．渗出性胸膜炎多数病人起病较急，有发热、干咳、胸痛或先有结核中毒症状，犬量胸腔积液者有呼吸困难，胸部常有胸腔积液体征。部分病人既往有结核病史或结核接触史， 以青少年多见。
3．胸部X线胸部X线能显示各种类型的胸腔积液征象，可有如下特点： （1） 干性胸膜炎X线常无特殊阳性发现。
（2） 少量积液渗，渗出量达300ml以上时，可见患侧肋膈角变钝。 （3） 中等量积液呈外高内低凹面向上弧形密度增高阴影。 （4） 大量积液时呈大片均匀致密阴影，纵隔移向健侧。
（5） 叶间积液呈梭形阴影，其位置与叶间裂位置相符。包裹性积液呈靠胸壁的扁丘状阴影，基底与胸壁成钝角。肺底积液，患侧可呈现向上突出的圆弧状影。患侧卧位照片，积液与侧胸壁显示一清晰带状阴影。
4．CT检查对少量胸腔积液及特殊部位（包括叶间、肺底、纵隔）包裹性积液均有助于诊断。尤其对发现胸内隐蔽部位病灶有较高价值。对胸膜粘连增厚及其程度，以及其他胸膜病变的检出均有重要价值。
5．实验室检查
（1） 常规检查：一般为草黄色，少数亦可呈血性，pH<7.30，白细胞数增加，早期以中性粒细胞为主，以后渐转为以淋巴细胞为主。胸水为渗出液，以淋巴细胞占优势，有利于结核病胸水的诊断：
（2） 生化及免疫检查：胸腔积液中腺苷脱氨酶（ADA）、溶菌酶（LZM）、乳酸脱氢酶(LDH)，γ干扰素（IFN-γ）、肿瘤坏死因子(TNF-a)等ADA及免疫检测指标对结核性胸膜炎的诊断与鉴别诊断有参考价值。胸液ADA>45U/L，胸液与血清ADA比值>1，多为结核性胸水。LZM>80μg/ml，胸液与血清LZM比值>1，多提示结核性。结核性胸液中IFN-γ浓度明显增高（可达91.2kU/L），癌性胸液一般低(2.0kU/L)有助于鉴别诊断。一般采用多个指标联合评定，临床意义更大。
（3） 胸液细菌学检查：胸水涂片查结核菌阳性率不高。胸水培养阳性率一般为30%左右，采用胸膜活检组织涂片或培养结核菌可明显提高阳性率。胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查阳性。PCR十探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率，为结核病原学诊断提供重要参考，有些技术有待进一步解决。
6．超声检查 超声探测胸腔积液比较灵敏，胸水诊断准确率可高达92%以上，可测出处于肋膈角内l00ml以下微量积液。B型超声可观察朐膜有否增厚，检查被胸水掩盖的肿物。它还可准确定位，引导胸腔穿刺抽液及胸膜及胸膜下肿物活检。
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7．胸膜活检 胸膜活检发现干酪样坏死性肉芽肿组织，即可确诊，对结核性胸膜炎诊 断与鉴别诊断具有重要意义。胸膜活检针活检阳性率可达80%以上。
8．胸腔镜检查 它可直接窥视病变的部位，并可在直视下行多个部位活检，阳性率可高达93%以上，用于常规检查未能确诊者。
9．结核菌素皮肤试验 结核性胸膜炎多呈阳性反应，强阳性提示机体处于超过敏状态，有助于诊断。
10．排除其他原因引起的胸腔积液，经抗结核治疗后体温迅速下降，胸水吸收，提示抗结核治疗有效，有助于诊断。
11．结核性腋胸 根据病史、症状、体征及X线、B超有胸腔积液征象，胸膜增厚。胸液为脓性，可含干酪物质，白细胞数>10×109/L。胸液细菌学检查无其他致病菌病菌生长，涂片、培养出结核菌可确诊，如混合感染可找到化脓菌。脓腔壁病理学检查有干酪性坏死性肉芽肿改变可明确诊断。
【治疗方案及原则】
结核性胸摸炎患者机体多处于高度敏感状态，常有其他潜在的或可见的结核病变存在．应积极治疗，以达到迅速控制病情发展，防止并发症和降低日后肺内或肺外结核的发生。治疗原则为合理有效的化疗，积极抽液，适当应用糖皮质激素。
1．抗结核药物治疗 结核性胸膜炎的抗结核化疗原则、方案与活动性与活动性肺结核治疗相同。应早期合理的联合化疗，包括异烟肼(INH)、利福平RFP）、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)或链霉素（SM）进行有规律治疗。疗程一般为12个月。初治轻症可以9个月，少数疗效欠佳可适当延长疗程。应避免过早停药，以防远期发生肺部及肺外结核。
2．胸腔穿刺抽液 胸腔穿刺抽液是结核性胸膜炎的重要治疗措施。它不但有助于诊断，且可解除肺及心血管压迫，使肺复张，改善呼吸，减轻毒性症状。更重要的是防止纤维蛋白沉着和胸膜增厚，免使肺功能受损。
通常本病在加强化疗的同时，积极抽出胸腔积液。少量积液一般不需抽液，或只做诊断性穿刺。中等量以上积液应及早抽液，原则上每周2～3次直至胸液完全吸收。每次抽液量一般不宜超过l000ml，避免抽液过多、过快，以防发生复张性肺水肿及循环障碍。
3．糖皮质激素治疗 糖皮质激素可降低机体的变态反应和炎症反应，使毒性症状迅速减轻，促进胸液吸收，防止胸膜粘连增厚。在有效的抗结核化疗基础上，并用激素可获得满意效果。
急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状严重，胸腔积液产生较快，胸腔枳液量较多或多发性浆膜炎等，在化疗、抽液的同时可早期加用糖皮质激素。通常泼尼松30～40mg/d，分3～ 4次口服。待体温正常，全身毒性症状消退、胸液吸收或明显减少时，即应逐渐减量至停用，一般疗程为4～6周。糖皮质激素可抑制免疫功能，在应用激素同时，必须给予强有力的抗结核药物治疗。对胸膜炎转为慢性者不宜使用糖皮质激素治疗。
4．单纯性结核性脓胸应加强全身抗结核治疗，反复胸腔抽液、冲洗脓腔。并发细菌感染时应及时加用抗菌药物治疗。上述处理不能控制者，应行胸腔闭式引流排脓。
5．手术治疗 包裹性胸膜炎内科治疗胸水长期不吸收或转为脓胸，可行手术治疗。结核性脓胸经内科积极治疗经久不愈者或合并支气管胸膜瘘，应考虑外科手术治疗。其外科治疗方法与慢性脓胸相同。
第二节 恶性胸腔积液
【概述】
恶性胸腔积液是恶性肿瘤胸膜转移或原发性胸膜肿瘤所致的胸腔积液。引起积液的常见原因依次为肺癌、乳腺癌和淋巴瘤，其他为胃肠道和生殖系统肿瘤，5%～10%原因不明。近年来恶性胸腔积液的发生率有逐渐升高趋势。其临床特点是胸腔积液发生迅速，难于控制，治疗效果不佳。
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【临床表现】
1. 年龄多在40岁以上。
2. 症状发生的频度依次为气促、消瘦、胸痛、乏力和纳差，体重降低，多无发热。 3. 胸痛多呈持续性，胸腔积液增多胸痛不见减轻反而加重。
4. 胸腔积液多呈血性或草黄色后转为血性，积液增长迅速，难于控制，抗结核治疗无效。
5. 中等及大量积液体征和原发肿瘤体征及转移体征，部分肺癌患者常有肺外表现。 【诊断要点】
1．有原发病灶的临床表现以及胸腔积液的症状和体征。
2．诊断性胸腔穿刺积液为渗出液，多呈血性，量多，抽液后增长迅速。肿瘤标志物可阳性，如癌胚抗原等。
3．胸腔积液细胞学检查 阳性率62～90%。
4．闭式针刺胸膜活检 阳性率40%～75%之间，多次多部位活检可提高阳性率。 5．淋巴结活检 锁骨上、腋窝、前斜角肌脂肪垫淋巴结活检可发现转移肿瘤细胞。 6．支气管镜 用于中央型肺癌检查，可发现气道内肿瘤。由于胸腔积液多由肺腺癌引起，故阳性率不高。
7．胸腔镜 可直视下清楚观察病变部位、范围、形态，胸膜活检取材满意，必要时可同时做肺活检，阳性率可达70%以上。
8．开胸活检 对疑难病例可作为最后确诊手段。
9．X线检查 是发现胸腔积液的基本方法。不同体位的胸片、断层片、胸腔内充气造影摄片．可发现肺部、胸膜腔以及纵隔内病灶的大小、范围、性质和与周围邻近畦器的关系。根据病灶在X线上的形态特征，可推测和判断胸腔积液的性贡。
10．CT扫描 可观察胸膜形态变化，还可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块或结节以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤。
胸腔积液量分析和细胞学、胸膜或原发肿瘤的细胞学或组织病理学是确诊的主要依据。 【治疗方案及原则】
恶性胸腔积液可考虑姑息治疗，必须对患者的症状、一般状况、器官功能状态和期望寿命等进行评估，治疗的主要目的是缓解呼吸困难，提高生活质量。
1．症状治疗 胸痛者应用足量止痛剂，缺氧者可吸氧。
2．胸腔穿刺抽液或肋间插管引流 用于减轻由胸腔积液引起的呼吸困难症状，也可用细管引流或进行胸一腹腔分流术。
3．化学性胸膜固定术 常用的硬化剂有滑石粉、四环素及其衍生物、博莱霉素、丝裂霉素、顺铂等，溶于生理盐水后胸腔内注入。有的可经胸腔镜喷洒滑石粉。
4．全身化疗 化疗药物和方案的选择参阅肺癌治疗的有关章节。
5．纵隔放疗 恶性胸腔积液患者发生乳糜胸表明胸导管受肿瘤或淋巴结的压迫，化疗无效时可采取此法。对淋巴瘤和转移性肿瘤的有效率50%～68%。
第八章 病毒性肝炎
【概述】
病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的一种传染病，属于乙类法定传染病，具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛及发病率高等特点。从病原学上分为甲、乙、丙、丁、戊5个型，其中乙、丙和丁型肝炎由血液和体液传播，部分患者可演变成慢性，并可发展为肝硬化和肝癌。甲、戊型肝炎由消化道传播，临床表现为急性肝炎。现已有甲型和乙型肝炎疫苗，可以有效地预防。
【临床表现】
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