临床诊疗指南——内科
核细胞增多症表现，皮疹、肝脾肿大。持续1～2周后缓解。部分患者有白细胞和血小板减少。
2. 无症状HIV感染期
常无任何症状。亦可有全身淋巴结肿大，一般只是在性伴侣发现后检查而确诊。此期持续时问一般为6～8年，时间的长短与感染病毒的数量、型别、感染途径、个体差异有关。
3. AIDS期
此期为感染最终阶段，CD4+淋巴细胞明显下降<200/mm3，血浆病毒载量显著增高。临床表现常无突出症状，如有原因不明的持续不规则低热>1个月；原闪不明的持续全身淋巴结肿大（淋巴结直径>lcm）；慢性腹泻>3～5次/日；3个月内体重下降>lO%。
艾滋病期的临床表现无特征，呈多样化，主要有各种合并症，如LJ腔、食管或支气管白色念珠菌感染、卡氏肺孢子虫病、巨细胞病毒(CMV)感染、弓形虫脑病、隐球菌脑膜炎、青霉菌感染、败血症、反复发生的细菌和真菌性肺炎、皮肤带状疱疹、皮肤黏膜或内脏的Kaposi肉瘤、尖锐湿疣、淋巴瘤、活动性结核病或非结核分枝杆菌病、反复发作的疱疹病毒感染、CMV视网膜炎等。中青年患者可出现痴呆症。
【诊断要点】 1. 流行病学资料
有同性恋或其他婚外异牲接触史；静脉药瘾者；输入未经抗HIV抗体检测的血液和血液制品；去过HIV/AIDS高危发病地区；配偶或父母有抗HIV(+)。其他各种性病患者。
2. 临床表现
急性期患者一般很少见到，只有在随访同性恋、吸毒患者时才发现，临床症状不多；无症状HIV感染期一般无特殊症状；而AIDS患者有各种合并症的症状，常以发热为首发症状来院就医。
3. 实验窒检查
抗HIV(+)、HIV RNA(+)、P24抗原(+)三者中的一项阳性，加上临床症状即可诊断。但不同期有些区别。
（1） 急性期 外周血CD4+淋巴细胞数可有一过性减少，但总数可在正常或0.53109/L。左右。抗HIV抗体可由阴性转阳性，并经确认试验证实，感染早期HIV抗体阴性，但多在2--6周内出现抗体阳转，极少数可达6个月才出现抗体。
（2）无症状HIV感染期 CD4+淋巴细胞总数正常或减少，但大于0.23109/L，临床尚无合并症。
（3）艾滋病期 CD4+淋巴细胞数<0.23109/L，有各种合并症，l临床常从合并症进而发现为艾滋病，特别是口腔念珠菌感染、CMV视网膜脉络膜炎、卡氏肺孢子虫病、进展性肺结核、隐球菌脑膜炎等。这些合并症的检测如下：
1) 口腔念珠菌病：涂片找菌丝或取口腔白膜作培养。 2) CMV视网膜脉络膜炎：查眼底可见视网膜脉络膜炎病变，血清测CMV IgM和IgG抗体，测血浆PP65抗原，抗原特异性高，但并非绝对。
3) 卡氏肺孢子虫病：取深部咳出的痰涂片找卡氏肺孢子虫，用吉姆萨染色找肺孢子虫。 4) 肺结核：取带血丝的痰涂片找抗酸杆菌。
5) 隐球菌性脑膜炎：脑脊液涂片找隐球菌及培养获阳性结果。 4. 鉴别诊断
急性期应与上呼吸道感染鉴别。无症状HIV感染期常在体检或献血查体时发现。 AIDS期常有合并症，临床以合并症的症状突出，且经治疗后有所好转，常忽视了原发病，因此遇上有合并症时，应同时查抗HIV抗体。值得提出的是在急诊室如遇中青年患者突发呼吸困难，血氧分压低而胸片不能解释者；或CMV视网膜脉络膜炎进展迅速者；或肺结核在治疗过程中加重者；或隐球菌脑膜炎治疔效果不理想者；或发热原因不明伴消瘦者，应即查抗HIV抗体，有助于发现HIV感染。
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【治疗原则及方案】 1. 抗病毒治疗
目前已规定必须联合用药，因单用一种药物容易出现耐药性。对急性期HIV感染者和无症状期HIV感染者，不建议用抗病毒治疗，应定期随访及观察，但应积极处理治疗各种并发症。开始抗病毒治疗的指征是：①CD4+细胞计数<0.23109/L；②CD4+细胞计数(0.2～0.35)3109/L，但快速减少者；③不管CD4+细胞计数的多少，只要血浆HIV RNA载量>55000拷贝/ml；④艾滋病病人。
抗HIV药物：分为三大类（我国共有17种）。 （1） 核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)
1) 齐多夫定(zidovudine，ZDV)：100～200mg，每日3次。
2) 二脱氧肌苷(dideoxyinoslne，DDI)：200～250mg，每日2～3次。 3) 二脱氧胞苷(dideoxycytidine，DDC)：0.75mg，每日3次。 4) 拉米夫定(lamivudine，3TC)：150mg，每日2次。 5) 司坦夫定(stavudine，D4T)：40mg，每日2次。 6) 阿巴卡韦(abacavir，ABC)：300mg，每日2次。
7) 双汰芝[combivir（ZDV 300mg+3TC 150mg/片）]1片，每日2次。 8) trizivir（ZDV 300mg+3TC 150mg+ABC 300mg/片）1片，每日2次。 （2） 非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)
1) 维乐命(nevirapine，NVP)：200mg，每日2次。
2) 施多宁(efavirenz，EFV)：600mg，每日1次（睡前服）。
3) 地拉韦定(delavirdine)：400mg，每日3次（将药片溶于水中后服）。 （3） 蛋白酶抑制剂(PI)
1) 沙奎那韦(saquinavir)：600mg，每日3次。 2) 利托那韦(ritonavir)：600mg，每日2次。
3) 印地那韦(indinavir)：800mg，每日3次（空腹服）。 4) 奈非那韦(nelfinavir)：750mg，每日3次。 5) 阿巴那韦(aprenavir)：1200mg，每日2次。
6) 卡利塔拉[kaletra（lopinavir 400mg+ritonavir lOOmg/片）]。
上述三类药可似取2～3种联合应用，经典的是2种NRTI+I种PI或+1种NNRTI，如ZDV+3TC+IDV或D4T+3TC+NVP；或2种PI+2种NR-TI等治疗方案。称为“高效抗逆转录病毒治疗(HAART)”，亦称“鸡尾酒疗法’’。
最近刊出的指南推荐基本用药方案有：ZDV+3TC，D4T+3TC，DDI+D4T；推荐强化用药方案有：ZDV+3TC+IDV（首选），基本用药方案+EFV(耐PI)，基本用药方案+ABC。
2. 合并症治疗
如病情严重应先治疗合并症，稳定后再开始抗HIV治疗。
（1）口腔念珠菌感染 局部涂抹制霉菌素糊（用2片制霉菌素研碎加蜂蜜调成糊），每日2次。
（2）卡氏肺孢子虫病(PCP) 可口服复方新诺明2片，每日3～4次，病情稳定后可用维持量2片，每日2次。严重者可用戊烷脒或卡泊芬净静滴。
（3）结核病 用三联或四联抗结核药，最好加上喹诺酮类。疗程6个月～1年。 （4）隐球菌脑膜炎用两性霉素B加氟康唑和5氟胞嘧啶。前两者静脉点滴，5氟胞嘧啶无静脉注射剂只能口服。根据两性霉素B的总量，一般在39左右。由小剂量开始，静脉 点滴两性霉素B时，要缓慢静滴，须长达6～8小时，输入过快容易有不良反应。
（5） CMV视网膜脉络膜炎 应用更昔洛韦(ganciclovir)静滴5mg/kg，每日2次，病情稳定后改为口服。
3. 感染艾滋病毒孕妇的治疗
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为感染艾滋病毒的孕妇提供抗病毒治疗阻断母婴传播（早期妊娠应建议其进行人工流产），现有2种方法：一种是分娩中服用维乐命( nevirapine)200mg一次，婴儿出生后72小时口服2mg/kg一次，叮使母婴传播降至最低程度。另一种方法是妊娠26周开始口服ZDV 300mg每日2次（或从NRTI、NNRTI中取其2种口服）直至分娩，婴儿出生后服用ZDV 2mg/kg每6小时1次，共6周，后者费用比前者高。
4. 医护人员意外受伤后用药
医护人员在给HIV/AIDS患者治疗时，被针或刀误伤后，可服用ZDV200mg，每日3次+3TC 150mg，每日2次（或DDC O．75mg，每日3次），加印地那韦共4周，作为阻断用药。
第十章 麻 疹
【概述】
麻疹( measles，rubeola)是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。发病季节以冬春季为多，6个月至5岁小儿发病率最高。但近年来成人麻疹也时有发生。麻疹病毒经飞沫进人人体后，病毒直接侵入细胞引起病变，也可由病毒感染诱发超敏性细胞免疫反应而引起病变。目前认为麻疹的皮疹、巨细胞肺炎、亚急性硬化性全脑炎( SSPE)和异型麻疹，与其免疫致病机制密切相关。麻疹的临床特征有发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔黏膜麻疹黏膜斑(Ko-pliks' spots)及皮肤出现斑丘疹。单纯麻疹预后良好。若患儿免疫力低下或有并发症及重型麻疹患儿病死率较高。接种麻疹减毒活疫苗是预防麻疹的有效方法。我国计划免疫规定于8月龄以上时初种，7岁时复种。每次接种皮下注射0.2ml。未患过麻疹的儿童与成人易感者也可接种疹疫苗。在麻疹流行期间，对体弱、患病、年幼而且与麻疹患者有密切接触的易感者，应采取被动免疫注射，即肌内注射人血丙种球蛋白，0.2～0.6ml/( kg．次)。
【临床表现】
潜伏期约10日（6～18日），曾接受被动或主动免疫者，可延至3～4周。 1. 典型麻疹
临床表现可分为三期：
（1）前驱期 从发热到出疹一般3～4日。起病急，主要表现为： 1) 发热：一般逐渐升高，小儿也可有骤发高热伴惊厥者。
2) 上呼吸道卡他症状：在发热同时出现咳嗽、喷嚏、流涕、咽部充血等卡他症状。 3) 眼结膜充血、畏光、流泪、眼睑浮肿。
4) 麻疹黏膜斑：见于90%以上昀病人，具早期诊断价值，在病程2～3日出现，于双侧近第一臼齿旁颊黏膜上，可见约0. 5～lmm针尖大小的白色小点，周围有红晕，逐渐增多，互相融合，最初可只有数个，在1～2天内迅速增多，有时融合扩大成片。黏膜疹在2～3日内消失，黏膜斑也可见于下唇内侧及牙龈黏膜。除上述主要症状外，可同时伴伞身不适、食欲减退，幼儿常有呕吐、腹泻。
（2）出疹期 于发热第3～4日开始出现皮疹。皮疹先见于耳后、鬟际，渐及额、面、颈，自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，最后达手掌与足底，2～5日出齐。皮疹初为淡红色斑丘疹，大小不等，高出皮肤，旱充血性皮疹，少数病例可呈现出血性皮疹，疹间皮肤正常。皮疹高峰时，全身毒血症状加重，高热可达40℃，嗜睡，重者有谵妄、抽搐，咳嗽频繁。结膜红肿，畏光，舌乳头红肿，全身浅表淋巴结及肝、脾轻度肿大。肺部可闻及湿哕音，X线胸片可有轻重不等的弥漫性肺部浸润改变或肺纹理增多。出疹期约为3～5日。
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（3）恢复期 出疹3～5日后发热开始减退，全身症状明显减轻，皮疹随之按出疹的先后顺序消退，留浅褐色色素斑，伴糠麸样脱屑，历时约1～2周完全消失。无并发症者的病程为10～14日。成人麻疹的全身症状多较小儿重，但并友症较少。
2. 非典型麻疹
（1） 轻型麻疹发热低，多在39℃以下或热程短（2～5日），出疹期1～2日，皮疹稀疏或无，黏膜斑无或不明显，上呼吸道症状轻，无并发症，全病程多在1周左右。
（2） 重型麻疹此型多见于并发严重继发感染或免疫力低下者，如营养不良或已息有其他疾病的儿童，病死率高。表现有：
1) 中毒性麻疹：中毒症状重，突起高热，持续在40～41℃，早期出现大片紫蓝色融合性皮疹，伴气促、心率快、发绀，常有谵妄、昏迷、抽搐。
2) 休克性麻疹：出现循环衰竭或心力衰竭，有高热、面色苍白、肢端发绀、四肢厥冷、心音变弱、心率快、血压下降等。患儿皮疹色暗淡、稀少，出疹不透或皮疹刚出又突然隐退。
3) 出血性麻疹：皮疹为出血性，压之不褪色，伴高热等全身严重中毒症状，可有黏膜及消化道出血。
4) 疱疹性麻疹：疱疹样皮疹，可融合成大疱。
（3） 异型麻疹多发生在接种麻疹灭活疫苗后6个月至6年，当再接触麻疹病人或再接种麻疹灭活疫苗时，出现急起高热、头痛、肌痛、多形性皮疹。出疹从四肢远端开始，逐渐波及躯干和面部。常伴手、足背水肿与肺炎。
3. 并发症
（1） 支气管肺炎 以出疹期1周内常见，占麻疹患儿死因的90%以上。多见于5岁以下小儿，由麻疹病毒引起的肺炎多不严重，严重者多为继发细菌性肺炎。病原体有金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。也可为多种细菌混合感染。
（2） 心肌炎 多见于2岁以下患重型麻疹或并发肺炎和营养不良的小儿，可致心力衰竭。
（3） 喉炎 发生率为1%～4%。2～3岁小儿多见，因小儿喉腔狭小，并发喉炎时有组织水肿、分泌物增多，极易造成喉梗阻。如不及时抢救可因窒息致死。
（4） 脑炎 麻疹脑炎的发生率为0.1%～0.2%，多发生于出疹后2～6日，也可发生于出疹后3周内。与麻疹的病情轻重无关。临床表现与其他病毒性脑炎相似。病死率约15%，多数经1～5周恢复。部分患者有智力减退、强直性瘫痪、癫痫等后遗症。
（5）亚急性硬化性全脑炎 是麻疹病毒所致远期并发症，属亚急性进行性脑炎，少见，发病率约1～4/100万。病理变化主要为脑组织渐进性病变。患者多息过麻疹，其潜伏期约2～17年。表现为进行性智力减退、性格改变、肌痉挛、视觉及听力障碍，脑脊液麻疹抗体持续强阳性，最后因昏迷、强直性瘫痪死亡。
【诊断要点】 1. 流行病学史
当时当地有麻疹病例发生，病人未患过麻疹或未接种过麻疹疫苗而有麻疹病人接触史。 2. 临床特点
急起发热，伴上呼吸道卡他症状，结膜充血、畏光，早期口腔内有麻疹黏膜斑，随后出现典型皮疹和出疹后有色素沉着斑等表现。
3. 实验室检查
（1） 血象 白细胞总数减低，为(4～6)×109/1，淋巴细胞相对增高。 （2） 病原学检查
1) 病毒分离：取前驱期或出疹初期病人的眼、鼻咽分泌物，血和尿接种原代人胚肾或羊膜细胞，分离麻疹病毒，再用免疫荧光法鉴定。
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2) 病毒抗原检测：取初期病人鼻咽分泌物、痰和尿沉渣涂片，用荧光标记特异性抗体，特别是单克隆抗体，通过间接免疫荧光法检测涂片中细胞内麻疹病毒抗原。
3) 病毒核酸检测：采用核酸杂交法或PCR法测定病人细胞内麻疹病毒RNAo
4) 多核巨细胞检查：取初期病人鼻咽部分泌物、痰和尿沉渣涂片，用瑞氏染色查多核巨细胞，也可通过电镜找多核巨细胞核内、外包涵体中麻疹病毒颗粒。
5)血清抗体测定：于病程早期及恢复期各采血一次作血凝抑制试验、中和试验或补体结合试验。抗俸效价增高4倍以上，有诊断意义。也可用ELISA法测血中特异性IgM和IgG抗体。
根据流行病学史和临床特点，典型病例即可临床确诊。非典型病人难以诊断者，可根据病原学及血清抗体检查结果确诊。
4. 鉴别诊断
本病应与风疹、幼儿急疹、药物疹、猩红热、肠道病毒感染等出疹性疾病相鉴别。 【治疗原则及方案】
主要为支持和对症治疗，加强护理和防治并发症。 1. 一般治疗
卧床休息，保持室内安静、通风，温度适宜。保持眼、鼻、口腔清洁，鼓励多饮水，给易消化和营养丰富饮食。 2. 对症治疗
高热以物理降温为主，可酌用小量退热剂，应避免急骤退热而致虚脱。咳嗽用祛痰止咳药。体弱病重患儿可早期肌注丙种球蛋白，0.2～0.6ml/kg，肌内注射，1次/天，共2～3次。
3. 并发症治疗
（1） 支气管肺炎 主要为抗菌治疗，常选用青霉素G3万~5万U/(kg．d)治疗，肌内或静脉注射，也可根据痰菌药敏试验结果选用抗菌药物。高热中毒症状严重者，可短期应用氢化可的松5～10mg/( kg．d)静滴，2～3日好转后即可停用。
（2）心肌炎有心衰者，宜及早静注毒毛旋花子苷K或西地兰a重症者同时用肾上腺皮质激素治疗。有循环衰竭按休克处理。注意水、电解质平衡。
（3） 脑炎 可参考流行性乙型脑炎治疗。
（4） 急性喉炎 应尽量使患儿安静，蒸气吸人稀释痰液，选用抗菌药物，重症者用肾上腺皮质激素以缓解喉部水肿。出现喉梗阻者应及早行气管切开术或气管插管。
第十一章 流行性腮腺炎
【概述】
流行性腮腺炎(mumps)是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，通过飞沫传播。主要发生在儿童和青少年。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎和心肌炎等。发生脑膜脑炎或脑炎的重症患者可致死亡，亦可遗留耳聋、视力障碍等后遗症。预防可采用腮腺炎疫苗。
【临床表现】
潜伏期15～25天，平均18天。 1. 症状和体征
发病时可有发热、头痛、无力和食欲不振等症状，发病1～2天后出现耳部疼痛，然后出现腮腺肿大，体温呈轻、中度升高，亦可达40℃，腮腺肿大由一侧开始，2～4天后可累及对侧。腮腺肿大以耳垂为中心，向前、后、下发展，因腮腺管的阻塞，当进食酸性食物时疼痛加剧。颌下腺或舌下腺可同时或单独受累，颌下腺受累时颈前下颌处明显肿胀，可触及椭圆形腺体。舌下腺肿大时，可见舌下肿胀。有时可出现吞咽困难。
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