临床诊疗指南——内科
除甲、戊型肝炎只有急性肝炎和急性、亚急性重型肝炎之外，乙、丙、丁型肝炎有急性、慢性和重型肝炎，根据发病缓急和临床表现不同，可分为以下类型。其临床表现和诊断如下：
1. 急性肝炎
持续几天以上无其他原因可解释的乏力、食欲减退、恶心等症状，病初可伴有发热。肝肿大并有压痛和肝区叩击痛，血清丙氨酸转氨酶(AIT)显著升高。可分为黄疸型和无黄疸型。如血清总胆红素>17.lumol/L，或尿胆红素阳性，为急性黄疸型肝炎，否则为急性无黄疸型肝炎。
2. 慢性肝炎
急性肝炎病程超过半年；原有乙型、丙型、丁型肝炎或有HBsAg携带史，本次又以同一病原再次出现肝炎症状、体征和肝功能异常者；发病日期不明或虽无肝炎病史，但根据症状、体征、实验室检查、B超检查，综合分析符合慢性肝炎特征者；肝组织病理学检查符合慢性肝炎者，均可诊断为慢性肝炎。
慢性肝炎按症状轻重又可分为轻度、中度和重度。
（1） 轻度 症状、体征轻微或缺如者，肝功能指标仅1或2项轻度异常者。 （2） 中度 症状、体征和检查居轻度和重度之间者。
（3） 重度 有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲不振、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他病因，但无门脉高压症状，血清AIT和（或）门冬氨酸转氨酶(AST)反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常，丙种球蛋白明显升高等；或具备上述重度慢性肝炎的临床症状、体征，而实验室检测白蛋白≤32g/L，胆红素大于5倍正常值上限，凝血酶原活动度为40%～60%，以上3项检测中有1项达上述水平，均可诊断为重度慢性肝炎。
3. 重型肝炎
分为急性、弧急性、慢性重型肝炎。
（1） 急性重型肝炎 以急性肝炎起病，2周内有极度乏力，明显消化道症状，迅速出现Ⅱ度（按Ⅳ度划分）或Ⅱ度以上肝性脑病。肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深，或尚未出现黄疸但有上述表现。凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者。
（2） 亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，黄疸迅速加深，15日至24周间有极度乏力及明显消化道症状，出现Ⅱ度或Ⅱ度以上肝性脑病或腹水，血清胆红素大于10倍正
常值上限，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者。
（3） 慢性重型肝炎 临床表现同亚急性重型肝炎，但其发病基础有慢性肝炎或肝硬化；或慢性乙型肝炎病毒，或丙型肝炎病毒携带史；或虽无上述病史，但有慢性肝病体征如肝掌、蜘蛛痣、脾肿大等，以及生化检测改变如丙种球蛋白升高、白/球蛋白比值下降或倒置；或肝组织病理学检查符合慢性重型肝炎者。
亚急性、慢性重型肝炎的分期：
1) 早期：有严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于1 0倍正常值上限，凝血酶原活动度30%～40%，未发生明显肝性脑病，亦未出现腹水。
2) 中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或淤斑），凝血酶原活动度<30%～>20%。
3) 晚期：有难治性并发症，如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向，如注射部位有淤斑、严重的继发感染、难以纠正的电解质紊乱，或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿等，凝血酶原活动度≤20%。
4. 淤胆型肝炎
分为急性、慢性两型。
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（1） 急性淤胆型肝炎 起病似急性黄疸型肝炎，消化道症状常较轻，但有皮肤瘙痒及大便灰白。常有明显肝肿大。黄疸持续3周以上，并排除其他原因引起的肝内、外梗阻性黄疸。血清胆红素常明显升高，以直接胆红素增高为主，伴有血清胆汁酸、γ谷氨酰胺转肽酶、碱性磷酸酶及胆固醇升高。
（2） 慢性淤胆型肝炎 在慢性肝炎基础上发生上述淤胆的临床表现。 5. 肝炎肝硬化
（1）代偿性和失代偿性肝硬化
1) 代偿性肝硬化：一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管、胃底静脉曲张，但无食管、胃底静脉曲张破裂出血，无腹水和肝性脑病等。
2) 失代偿性肝硬化：一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管、胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白<35g/L，胆红素>35umol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA)<60%。
（2） 按肝脏炎症活动情况分为活动件肝硬化和静止性肝硬化。
1) 活动性肝硬化：有上述肝炎症状。进行性脾脏增大。血清ALT及胆红素升高，白 蛋白水平下降。
2) 静止性肝硬化：无明显黄疸，ALT基本正常，血清白蛋白低水平。 【诊断要点】 1. 甲型肝炎
饮食不洁水及食物或肝炎病人密切接触史；临床表现为急性肝炎，血清抗HAV IgM阳性。
2. 乙型肝炎
（1） 急性乙型肝炎 有输注被肝炎病毒污染的血、血制品和不洁注射史，性传播及母婴传播；临床符合急性肝炎，血清HBsAg阳性，恢复期HBsAg消失而抗HBs阳转；抗HBclgM阳性而抗HBclgG低水平或阴性。
（2） 慢性乙型肝炎 临床符合慢性肝炎，并有下列一项以上HBV感染标志，如血清HBsAg阳性、血清HBV DNA阳性、肝内HBcAg和（或）HB-sAg或HBV DNA阳性。慢性乙型肝炎以HBeAg阳性与阴性可分为两类：
1) HBeAg阳性慢性乙型肝炎：为HBV野生株感染。
2) HBeAg阴性慢性乙型肝炎：可能为前C或C区启动子基因变异株感染。 （3） 乙型肝炎肝硬化 可分为： 1) 代偿期肝硬化：活动期或静止期。 2) 失代偿期肝硬化：活动期或静止期。 （4） 携带者 可分为：
1) 慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg阳性或阴性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBV DNA阳性者，应动员其做肝组织学检查，以便进一步确诊和进行相应的治疗。
2) 非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测小到（PCR法）或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查展示：KnodcII肝炎活动指数( HAI) <4分或其他半定量计分系统病变轻微。
3） 隐匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
3. 丙型肝炎
（1） 急性丙型肝炎
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1) 流行病学史：有输血及应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。
2) 临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现牌肿大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。
3) 实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCV RNA阳性。
（2） 慢性丙型肝炎 诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果可参考急性丙型肝炎，综合分析亦可诊断。
4. 丁型肝炎
HDV是缺陷病毒，只在HBsAg阳性病人中复制HDV，表现为HBV与HDV混合感染。 （1） 急性丁型肝炎 流行病学史与乙型肝炎相似；临床表现为急性肝炎，分为急性HBV、HDV同时感染和HDV、HBV重叠感染。急性HDV、HBV同时感染者，急性HBV感染标志物阳性，血清抗HDV IgM阳性，抗HDV IgG低滴度阳性；或血清和（或）肝内HDVAg或HDV RNA阳性。HDV、HBV重叠感染者，在慢性乙型肝炎或慢性HBsAg携带者基础上再感染HDV，HDV感染标志物检测同上述。 （2） 慢性丁型肝炎 临床表现为慢性肝炎，血清抗HDV IgG持续高滴度，血清HDV RNA持续阳性，和（或）肝内HDV RNA和（或）HDVAg阳性。
5. 戊型肝炎
流行病学史与甲型肝炎相似；急性肝炎症状，血清抗HEV IgM阳性；或抗HEV IgG阳性或有动态升高；或血清HEV RNA阳性。
【治疗原则及方案】 1. 一般治疗
（1） 休息 急性肝炎早期应住院或就地隔离治疗，并卧床休息，恢复期逐渐增加活动，但要避免过度劳累以利康复。慢性肝炎活动期应适当休息，病情好转后注意动静结合，不宜过度劳累。慢性肝炎转重者应卧床休息，住院治疗。
（2） 营养 宜进食高蛋白、低脂肪、高维生素类食物，适量摄取碳水化合物，不可过多，以免发生脂肪肝。急性期宜进食清淡易消化食物，恢复期避免过食。应绝对禁酒，不饮用含酒精的饮料、食品及药物。
（3） 药物 治疗各型肝炎患者有发热、明显食欲不振、频繁呕吐并黄疸时，可静脉滴注10%葡萄糖、维生素C等。根据病人情况可采取相应的中医中药治疗。
（4） 对各型肝炎的治疗
1) 急性肝炎：多能自愈，除急性丙型肝炎应早期抗病毒治疗外，其他各型均采取支持及对症治疗。患戊型肝炎的孕妇应防止重型肝炎的发生。
2) 慢性肝炎：根据患者的具体情况，采取抗病毒、调节免疫、改善肝功能、抗肝纤维化及心理等治疗措施。其中抗病毒治疗是关键。
3) 重型肝炎：采用综合治疗措施。
① 加强支持疗法：维持水、电解质平衡，补给新鲜血、血浆、白蛋白和其他血制品等。
② 应用抑制炎症、坏死及促肝细胞再生药物。 ③ 改善微循环，降低内毒素血症。
④ 预防和治疗各种并发症，尤其是出血和感染。
⑤ 有条件的单位可根据病情应用人工肝支持系统及肝移植等治疗。
4) 淤胆型肝炎：可用消炎利胆药，如茵栀黄、甘草酸制剂、糖皮质激素和中医中药等。
2. 慢性乙型肝炎的治疗
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（1）慢性乙型肝炎治疗的总体目标最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌(HCC)及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
慢性乙型肝炎的治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应症且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
（2） 抗病毒治疗的适应症一般适应症包括：
1) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，HBV DNA≥105拷贝/ml；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，HBV DNA≥104拷贝/ml；
2) ALT≥2×ULN；
3) 如ALT <23ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4分，或≥G2炎症坏死。
具有1)并有2)或3)的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。
（3）抗病毒治疗的应答类型和标准 1) 单项应答：
① 病毒学应答(virological response)：指血清HBV DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，或较基线下降≥2 loglu。
② 血清学应答(serological response)：指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换或BsAg转阴或HBsAg皿清学转换。
③ 生化学应答(biochemical response)：指血清ALT和AST恢复正常。
④ 组织学应答( histological response)：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。
2) 时间顺序应答：
① 初始或早期应答(initial or early response)：治疗12周或24周时的应答。 ② 治疗结束时应答( end-of-treatment response)：治疗结束时应答。 ③ 持久应答(sustained response):治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。
④ 维持应答( maintained response)：在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，或ALT正常。
⑤ 反弹( breakthrough)：达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。有时也指ALT和AST复常后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。
⑥ 复发( relapse)：达到了治疗结束时应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后再度升高，但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。
3) 联合应答(combined response)：
① 完全应答(complete response，CR)：HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA检测不到（PCR法）和HBeAg血清学转换；HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA检测不到(PCR法)。
② 部分应答(partial response，PR):介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBV DNA <105拷贝/ml，但无HBeAg血清学转换。HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常或HBV DNA检测不到（PCR法）。
③ 无应答( non-response，NR)：未达到以上应答者。 （4） 不同类型慢性HBV感染的抗病毒治疗
1) 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者的治疗：对慢性HBV携带者，应动员其做 肝组织学检查，如肝组织学显示Knodell HAI》4分，或≥G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗。非活动性HBsAg携带者一般不需治疗。上述两类携带者均应每3～6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影
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像学检查，一旦出现ALT≥23ULN，且同时HBV DNA阳性，可用IFN a或核苷（酸）类似物治疗。
2) HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的治疗：对于HBV DNA定量≥1×105拷贝/ml，ALT水平≥23UI。N者，或ALT<23ULN，但肝组织学显示Knodell HAI≥4，或≥G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可根据具体病情和患者的意愿，选用IFNa（AI。T水平应 5 或核苷（酸）类似物治疗。对HBV DNA阳性但低于1310拷贝/ml者，经监测病情3个月，HBVDNA仍未转阴，且ALT异常，则应抗病毒治疗。 ① 普通IFNoc：5MU/次（可根据患者的耐受情况适当调整剂量），每周3次或隔日1次，皮下或肌内注射，一般疗程为6个月。如有应答，为提高疗效可延长疗程至1年或更长。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个月无应答者，可改用其他抗病毒药物。 ② PEG-IFNcr-2a:180Leg/玖，每周1次，皮下注射，疗程1年。剂量应根据患者耐受性等因素决定。 ③ 拉米夫定：lOOmg，每日1次口服。治疗1年时，如HBV DNA检测不到（PCR法）或低于检测下限，ALT复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次（每次至少间隔6个月）仍保持不变者可以停药，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。 ④ 阿德福韦酯：lOmg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。 ⑤ 恩替卡韦：0.5mg(对拉米夫定耐药患者为Img)，每日1次口服。疗程请参照拉米夫定。 3) HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的治疗：HBV DNA定量≥1×104拷贝/ml，ALT水平≥23ULN者，或ALT<23ULN，但肝组织学检查显示Knodell HAI≥4分，或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不到HBV DNA (PCR法)，ALT复常。此类患者复发率高，疗程宜长，至少为1年。因需要较长期治疗，最好选用IFN Q(ALT水平应<103ULN)或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生率低的核苷（酸）类似物治疗。对达不到上述推荐治疗标准者，则应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。 ① 普通IFNa:5MU/次，每周3次或隅日1次，皮下或肌内注射，疗程至少1年。 ② PEG-IFNa-2a:180FLg/次，每周1次，皮下注射，疗程至少1年。 ③ 阿德福韦酯：lOmg，每Hi次口服，疗程至少1年至HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限和ALT J下常时。应继续用药，经监测3次（每次至少间隔6个月）仍保持不变者可以停药。 ④ 拉米夫定：lOOmg，每日1次口服，疗程至少1年。治疗终点同阿德福韦酯。 ⑤ 恩替卡韦：0. 5mg(对拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯。 4) 代偿期乙型肝炎肝硬化患者的治疗：HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA≥105拷贝/ml，HBeAg阴性者为HBV DNA≥104拷贝/ml，ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。 ① 拉米夫定：lOOmg，每日1次口服D无固定疗程，需长期应用。 ② 阿德福韦酯：lOmg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。 ③ 干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂超。 5) 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的治疗：治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制以改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此属禁忌症。 23