临床诊疗指南——内科
是否需要外科手术切除扩张的支气管，要经一定时间的临床观察，掌握感染的频度及程度，感染发生的主要部位（如多部位支气管扩张）准确的支气管扩张定位基础，严格掌握手术适应症。
手术适应症：
（1） 病灶局限：限于一叶或一侧肺组织，并有反复感染。 （2） 反复大咯血者，且出血部位明确。 相对适应症：
如患者虽为多叶病变，但经长期严密观察，确定其症状的产生，主要来源于某一严重部位，即审慎行“重点切除”。
禁忌症：
（1） 双侧广泛支气管扩张。
（2） 并发肺气肿，或年老体弱，估计术后将导致呼吸功能严重损害者。 五、支气管扩张感染的预防
1．加强体质，改善营养，提高抗病能力。 2．治疗鼻窦炎等并存症。
3．免疫调节剂对减少反复感染可能有一定作用，常用药有，气管炎疫苗，卡介苗提取素，以及近年引入临床的大环内酯类药——红霉素时。某些中药也具祛痰、支气管扩张及免疫调节作用。
第五章 支气管哮喘
【概述】
支气管哮喘是由多种炎症细胞，如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞，结构细胞如气道上皮细胞、气道平滑肌细胞等和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
【临床表现】
1．大多数哮喘起病于婴幼儿，诱发哮喘原因主要是吸人过敏原、病毒性上呼吸道感染、剧烈活动或接触某些刺激性气味。
2．诱发哮喘的原因 包括家养猫、犬、鸟等宠物，真菌，花粉，食品添加剂（酒石黄、亚硝酸盐），职业性致敏因子，病毒性上呼吸道感染，异体蛋白（鱼、虾、蟹、鸡蛋、牛肉）、芝麻、腰果，香烟烟雾，剧烈运动，吸人冷空气，气候剧烈变化（寒冷、低气压），药物（普萘洛尔、阿司匹林类），月经前期，胃食管反流，杀虫剂(DDV、蚊香)，来苏儿，油漆，汽油，涂料，化妆品，厨房内油烟。
职业性哮喘：某些哮喘患者的哮喘发作或加剧与其职业有关，临床上称之为职业性哮喘。现阶段我国职业性哮喘诊断标准规定的范围包括：① 异氰酸酯类；② 苯酐类；③ 胺类；④ 铂复舍盐类；⑤ 剑麻。
3. 部分患者起病可出现发作先兆如：流清鼻涕、频繁喷嚏、鼻咽部发痒、眼部发痒、胸闷。
4. 哮喘严重程度 不同的患者临床表现可有很大差异，典型哮喘发作为呼气性呼吸困难，表现为气憋、喘息，轻者表现为胸闷或顽固性咳嗽（咳嗽变异性哮喘）。
5．大多数哮喘患者发作具有明显昼夜节律，即夜间或清晨发作或加剧。 6．某些哮喘患者哮喘发作具有季节规律，如过敏性哮喘常在夏秋季发作。
7．早期患者脱离过敏原后症状可以迅速缓解，或给予正规治疗后缓解。典型发作者双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，不同程度的急性发作体征可有很大差异。
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【诊断标准】
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、剧烈运动等有关。
2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4. 症状不典型者(如无明显哮喘或体征)应至少具备以下一项试验阳性：① 支气管激发试验或运动试验阳性；② 支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加12%以上，且FEV1增加绝对值>200ml]；③ 最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率≥20%。
5．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 符合1. 2. 3. 5条者或4. 5条者可诊断为支气管哮喘。根据哮喘发作规律和临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期及缓解期。
【哮喘急性发作时的治疗】
哮喘急性发作时病情严重度的判别： 对于哮喘患者来说，确定哮喘诊断后还必须对其病情严重程度作出客观准确的判断，以便制订治疗方案。
哮喘急性发作时病情严重程度的分级：系指对本次哮喘发作的严重程度进行判别。 【治疗原则及方案】
哮喘急性发作时应根据病情严重程度及治疗反应决定洽疗方案，目的在于尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症。
轻度：
1．吸入速效β2受体激动剂：必要时吸入β2受体激动剂，如沙丁胺醇、特布他林气雾剂1～2喷，如果吸入β2受体激动剂后PEF高于其正常预计值或最隹值80%，且疗效维持4个小时，则可以每隔3～4小时吸人一次。
2．口服控释型茶碱类0.1～0.2g，2次/日。
3．口服抗白三烯药物，如孟鲁司特钠l0mg，1次/日。
4．吸入肾上腺糖皮质激素，如二丙酸倍氯米松250～500μg/d，或吸入相当剂量的布地奈德或氟替卡松。
5．如有夜间哮喘可加用含有糖皮质激素和长效β2受体激动剂的联合制剂或抗胆碱能药物（异丙托溴铵）。
中度：
1. 吸入速效β2受体激动剂，如沙丁胺醇或特布他林气雾剂。第一小时内每20分钟吸入2～4喷，以后每1～2小时吸6～10喷。
2. 肾上腺糖皮质激素吸入，如二丙酸倍氯米松500-1000μg/d，或吸入相当剂量的布地奈德或氟替卡松，或含有糖皮质激素和长效β2受体激动剂的联合制剂，如无效可改用口服糖皮质激素(泼尼松10～30mg/d)。
3. 口服控释型茶碱类，剂量同轻度。 4. 口服抗白三烯药物，剂量同轻度。
5. 联用M胆碱受体阻断剂吸入，溴化异丙托品1～2喷，2～3次/日。
6. 夜间哮喘者可用控释型茶碱或长效β2受体激动剂或M胆碱受体阻断剂。 重度：
1．β2受体激动剂 沙丁胺醇溶液0.25～0.5ml+0.9%氯化钠溶液2.5ml零化哆入，或以沙丁胺醇溶液1～2ml+0.9%氯化钠溶液稀释至100ml，通过呼吸机上的雾化装置以1～2mg/h速度吸入，可根据需要间断给药（每4小时一次）。
2．氨茶碱 首次负荷剂量5～6mg/kg缓慢静脉注射（20～30分钟），或静脉滴注，继之以0.5～0. 8mg/(kg．h)速度维持静脉滴注，共2～3天。老年人、充血性心力衰竭或肝功能损害者应用1/2～1/3剂量，如有条件单位可以进行茶碱浓度监测，如同时应用大环内酯
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类、H2受体拮抗剂、喹诺酮类药物时，茶碱剂量应酌减，有条件单位应监测其血药浓度。
3．肾上腺糖皮质激素 氢化可的松首次剂量200～300mg静注，继之维持静脉点滴，最初24小时内总剂量为400～l000mg，或选用甲泼尼龙每次40～80mg,2次/日，临床缓解后改口服泼尼松30～60mg/d维持治疗。
4．氧疗 及早吸入较高浓度氧气(2～4L/min、FiＯ2>0.5)，并随时调节，使PaＯ2达60mmHg以上，并注意有效湿化。
5． 纠正酸中毒 如pH<7.20或体循环衰竭时，可考虑静脉输注5%碳酸氢钠1～2mg/kg。 6．维持水电解质平衡 根据临床情况，包括进食量多少、尿量、皮肤及呼吸道失水情况、心肾功能等决定每日入量。
7．机械通气 必要时实施机械通气。 【慢性哮喘的治疗】
首先应当对哮喘患者控制水平进行评估，具体指标和标准见表1。
表1 哮喘控制水平分级
完全控制(满足 部分控制(在任何 未控制(在任何一周
以下所有条件) 一周内出现以下事件) 内出现以下事件) 白天症状 无(或≤2次/周) >2次/周 活动受限 无 有
夜间症状/憋醒 无 有 在任何一周内出现3种或 以上部分控制症状 需要使用缓
解药物次数 无(或≤2次/周) >2次/周
肺功能 正常 <预计值(或本人 最佳值)的80%
急性发作 无 超过每年1次 在任何一周内出现1次
第六章 社区获得性肺炎
【概述】
社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。
虽然抗微生物化学治疗、支持治疗和重症监护不断进步，但是CAP仍然是一种高发病率和高病死率的疾病。影响CAP发病和预后因素很多，临床病情轻重差别很大。认真评价这些因素和病情严重程度是决定最初治疗及是否住院的基本依据。我国幅员辽阔，各地情况存在差距，在CAP处理上应结合当地细菌耐药监测资料和可利用的卫生资源状况作出选择，但其基本要点和程序必须遵循。
【临床表现】
1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。
2．咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而减少；而呼吸加快的发生率随增龄而增加；咯血在CAP并不少见。免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如。
3．全身症状 绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。部分患者出现高热。乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。老人肺炎呼吸道症状少，而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血
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管方面改变为主。
4．体征 常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绀。典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。老年人心动过速比较常见。军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如Q热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。
5．X线征象 影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。分布可以是全叶的，亦可仅涉及段或亚段，或呈多叶段分布。有时病变呈现细支气管腺泡渗出，以两下肺为主，称为支气管肺炎，多见于老年和伴随严重基础疾病如COPD患者。其他X线表现尚可有间质性改变、粟粒或微结节改变、团块状改变、空洞形成等，但均少见。不同病原体所致肺炎其X线可以有不同表现。
【诊断要点】
确定肺炎初步临床诊断可依据： （1） 发热≥38℃；
（2） 近期出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛； （3） 肺部实变体征和（或）湿性啰音； （4） WBC>10×109/L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移； （5） X线上新出现或进展性肺部浸润性病变。 （5）+（1）～（4）中任意1条。
1． 注意事项 老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应注意，前者罹患CAP其发热和呼吸道症状可以不明显，而突出表现为神志或精神状态以及心血管系统的方面改变，应及时行X线检查；后者并发CAP时发热可以是唯一表现，应严密动态观察，及早作影像学和动脉血气检查。
2．传统非典型肺炎（肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌所致肺炎）无特异性表现，单纯依据临床和X线表现不足以诊断。但综合症状、体征和实验室检查可以作出临床诊断，并进行经验性抗菌治疗和进一步选择实验室检查。
（1） 肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎：年龄<60岁、无基础疾病、社区或家庭中发病、剧咳少痰、胸部体征很少，血白细胞正常，X线显示毛玻璃状或病灶变化迅速。
（2） 军团菌肺炎：急性起病、发热、意识改变或脑病、腹痛或伴腹泻、相对缓脉、显微镜血尿、肾功能损害、低钠血症、低磷酸盐血(P02)症、一连性肝功能损害、β2内酰胺类治疗无效。
【鉴别诊断】
初步确定CAP诊断后必须继续随访和动态观察，补充和完善各项诊断检查．以排除某些特殊病原体所致肺炎如传染性非典型肺炎(SARS)、肺结核、肺真菌病、肺寄生虫病和“模拟”肺炎的非感染性肺部疾病（如肺部肿瘤、肺不张、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺间质性疾病特别是隐源性机化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽肿病等）。
1．病情严重程度评价和住院决策 可以根据患者临床情况，即病情轻重决定是否住院治疗。
CURB-65评分：包括新出现意识不清(confusion，C)、血尿素(uremia，U)>7mmol/L、呼吸频率(respiration，R)≥30次/分、血压(blood pressure，P)<90/60mmHg、65（年龄>65岁） 5项指标，每项1分。凡≥2分的患者均需住院治疗。简化评分法可不测定尿素(CRB-65)，更适合基层医疗机构。此法简便适用，对估计预后很有帮助。
2．病原学诊断 确定诊断的同时或其后应尽可能明确病原学诊断以便指导治疗。 【治疗原则及方案】 一、治疗原则
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1．及时经验性抗菌治疗在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予经验性抗菌治疗。药物选择的依据：CAP病原谱的流行学分布和当地细菌耐药监测资料、临床病情评价、抗菌药物理论与实践知识（抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学、剂量和用法、不良反应、药物经济学）和冶疗指南等。宿主的特定状态可能增加对某些病原体的易感性（表1），而某些细菌亦有各自特定易感危险因素（表2），这些都是经验性抗菌治疗选择药物的重要参考。抗菌治疗时应考虑我国各地社会经济发展水平等多种因素。在获得可靠的病原学诊断后应及时调整治疗方案。
表1 宿主特定状态下CAP患者易感染的病原体
状态或并发症 易感染的特定病原体
酗酒 肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、肺炎链
球菌、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属
COPD/吸烟者 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 居住在养老院 肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆
菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体、结核分枝杆菌
患流感 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 接触鸟类 鹦鹉热衣原体、新型隐球菌 疑有吸入因素 厌氧菌
结构性肺病（支气管扩张、肺囊性 铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡 纤维化、弥漫性泛细支气管炎等） 萄球菌
近期应用抗生素 耐药的肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿
假单胞菌
表2 某些细菌易感的危险因素
特定细菌 危险因素
耐药的肺炎链球菌 年龄大于65岁；近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素；酗酒；
多种临床并发症；免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗)；接触日托中心的儿童
军团菌属 吸烟；细胞免疫缺陷：如移植患者；肾衰竭或肝功能衰竭；糖
尿病；恶性肿瘤
肠道革兰氏阴性杆菌 居住在养老院；心、肺基础病；多种临床并发症；近期应用过
抗生素治疗
铜绿假单胞菌 结构性肺疾病(如支气管扩张、肺囊性纤维化、弥漫性范细支气
管炎等)；糖皮质激素应用(泼尼松>10mg/d)、过去1个月中广谱抗生素应用>7天；营养不良；外周血中性粒细胞计数<1×10９/L
2. 重视病情评估和病原学检查 应力争在初始经验性治疗48～72小时后进行病情评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状有所改善，白细胞计数恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。如症状明显改善，可维持原有治疗。如经过通常有效的抗菌治疗48～72小时或更长时间，临床或影像学仍无明显改善，应注意分析其原因： 其原因包括：① 治疗不足，治疗方案未覆盖重要病原体(如金黄色葡萄球菌、假单胞菌)或细菌耐药；② 少见病原体(结核杆菌、真菌、肺孢子菌、肺吸虫等)；③ 出现并发症(感染性或非感染性)；④ 非感染性疾病。如果经过评估认为治疗不足可能性较大时，可以进一步拓展思路寻找原因并选择相关检查，如CT、侵入性采样、免疫学或分子生物学检查，或进行非感染性疾病的有关检查以及肺活检等。
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