临床诊疗指南与技术操作规范汇编（内科综合分册）
对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物。
6) 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者的治疗：对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂（特别是肾上腺糖皮质激素）治疗的HBsAg阳性者，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定，lOOmg/d口服，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定拉米夫定的停药时间D对拉米夫定耐药者，可改用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物。核苷（酸）类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意。
7) 肝移植患者的治疗：对于拟接受肝移植手术的HBV感染相关疾病患者，应于肝移植术前1～3个月开始服用拉米夫定，lOOmg/d口服，术中无肝期加用乙肝免疫球蛋白( HBIG)，术后长期使用拉米失定和小剂量HBIG(第1周每口800IU，以后每周800IU)，并根据血清抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔(一般抗-HBs谷值浓度至少大于100～150mIU/ml，术后半年内最好大于500mIU/ml)，但理想的疗程有待进一步确定。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物。
8) 普通IFN0[治疗无应答患者的治疗：经过规范的普通IFNa:治疗无应答的患者，再次应用普通IFNa治疗的疗效很低。可试用PEG -IFNcr2a或核苷（酸）类似物治疗。
9) 应用核苷（酸）类似物发生耐药突变后的治疗：拉米夫定治疗期间可发生耐药突变，出现HBV DNA或（和）ALT“反弹”，建议加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类似物，并重叠1～3个月或根据HBV DNA检测阴性后撤换拉米夫定；也可使用IFNa【（建议重叠用药1～3个月）。
10) 停用核苷（酸）类似物后复发者的治疗：如停药前无拉米夫定耐药，可再用拉米夫定治疗，或其他核苷（酸）类似物治疗。如无禁忌症，亦可用IFNa治疗。
（5） 免疫调节治疗 免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎持异性免疫治疗方法。胸腺肽Ctl可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全，对于有抗病毒适应症，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷（酸）类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽a1 1.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月。
（6） 其他抗病毒药物及中药治疗苦参素（氧化苦参碱）系我国学者从中药苦豆子中提取，已制成静脉内和肌内注射剂及口服制剂。我国的临床研究表明，本药具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用。但其抗HBV的确切疗效尚需进一步扩大病例数，进行严格的多中心、随机对照临床试验加以验证。
中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，但多数药物缺乏严格随机对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验证。
（7） 抗炎保肝治疗肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础，因而如能有效地抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂的活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平。
抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。
（8）抗纤维化治疗经IFNQ或核昔（酸）类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻，因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。
根据中医学理论和临床经验，肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴，因此，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗，多以益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾。据报道，国内多家单位所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效。今后应
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临床诊疗指南——内科
根据循证医学原理，按照新药临床研究管理规范( GCP)进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步验证各种中药方剂的抗肝纤维化疗效。
（9）患者随访观察治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每3～6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。
对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者（>40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），应每3～6个月检测AFP和腹部B超（必要时作CT或MRI），以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每1～2年进行胃镜检查或上消化道X线造影，以观察有无食管、胃底静脉曲张及其进展情况。
3. 丙型肝炎的治疗 （1） 抗病毒治疗
1) 抗病毒治疗的目的：抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害，阻止进展为肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。
2) 抗病毒治疗的有效药物：IFNa是抗-HCV的最有效药物，包括普通α干扰素(IFNa)、复合干扰素(consensus interferon)和聚乙二醇(PEG)化α干扰素( PEG -IFNα)。复合IFN 9ug相当于普通IFNa 3MU。 PEG-IFNa与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗HCV治疗方案，其次是普通IFNa或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFNα。
3) 抗病毒治疗的适应症：只有确诊为血清HCV RNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。
4) 各型丙型肝炎的抗病毒治疗：
① 急性丙型肝炎的抗病毒治疗：IFNα治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如检测到HCV RNA阳性，即应开始抗病毒治疗。目前对急性丙型肝炎的治疗尚无统一方案，建议给予普通IFNa 3MU，隔日1次肌内或皮下注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林800～1 000mg/d。
② 馒性丙型肝炎的抗病毒治疗：①血清HCV RNA阳性，ALT或AST持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死(G≥2)或中度以上纤维化(S≥2)者，易进展为肝硬化，应给予积极治疗。②血清HCV RNA阳性，ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻，应根据肝活检病理 学结果决定是否治疗。对已有明湿纤维化(S2. S3)者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；对轻微炎症坏死且无明显纤维化(SO、SI)者，可暂不治疗，但每隔3～6个月应检测肝功能口与慢性乙型肝炎不同，ALT水平并不是预测患者对IFNα应答的重要指标。
③ 慢性丙型肝炎的治疗方案：治疗前应进行HCV RNA基因分型（1型和非1型）和血中HCV RNA定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。
HCV RNA基因为1型，或（和）HCV RNA定量≥2×106拷贝/ml者，可选用下列方案：①PEG -IFNα联合利巴韦林治疗方案：目前为疗效最佳的治疗方案o PEG-IFNa-2a 180Leg，或PEG -IFNα-2b 1.5plg/kg，每周1次，皮下注射，联合口服利巴韦林1000mg/d，至12周时检测HCV RNA，如果HCV RNA定性检测为阴转，或低于PCR定量法的最低检测限，继续治疗至48周；HCV RNA未转阴，但下降≥2 log10，则继续治疗到24周。24周时HCVRNA转阴，可继续治疗到48周；如果24周时仍未转阴，则停药观察；如果HCV RNA下降幅度<2 log10，则考虑停药。②普通IFNα联合利巴韦林治疗方案：IFNa3～5MU，隔日1次肌内或皮下注射，联合口服利巴韦林1 000mg/d，建议治疗48周。③不能耐受利巴韦林者的治疗方案：可单用普通IFNa、复合lFN或PEG-IFN治疗，方法同上。
HCV RNA基因为非1型，或（和）HCV RNA定量<2×106拷贝/ml者，可采用以下治疗方案：①PEG -IFNC(联合利巴韦林治疗方案：此治疗方案疗效最佳。PEG-IFNa-2a 180ug，或PEG -IFNa-2b 1.5ug/kg，每周1次，皮下注射，联合应用利巴韦林800mg/d，治疗24周。②普通IFNa联合利巴韦林治疗方案：IFNa 3MU每周3次，肌内或皮下注射，联合应用利巴
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韦林800～1000mg/d，治疗24～48周。③不能耐受利巴韦林者的治疗方案：可单用普通IFNQ或PEG -IFNa治疗。
④ 对于治疗后复发或无应答患者的治疗：对于初次单用IFNa治疗后复发的患者，采用PEG -IFNa-2a或普通IFNa联合利巴韦林再次治疗，可获得较高的SVR率(47%，60%)；对于初次单用IFNa无应答的患者，采用普通IFNa或PEG -IFNa-2a联合利巴韦林再次治疗，其SVR率较低（分别为12%～15%和34%～40%）o对于初次应用普通IFNa和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者，可试用PEG -IFNa-2a与利巴韦林联合疗法。
⑤ 丙型肝炎肝硬化的治疗：①代偿期肝硬化（Child-Pugh A级）患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止失代偿期肝硬化、肝功能衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。②失代偿期肝硬化患者，多难以耐受IFNa治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。
⑥ 肝移植后丙型肝炎复发的治疗：HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝移植后，HCV感 染复发率很高。 IFNa治疗对此类患者有一定效果，但有促进对移植肝排斥反应的可能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。
⑦ 儿童和老年丙型肝炎患者的治疗：有关儿童慢性丙型肝炎患者的治疗经验尚不充分。初岁临床研究结果显示，IFNa单一治疗的持久病毒学应答(SVR)率似高于成人，对药物的耐受性也较好。65岁或70岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗，但一般对治疗的疗效和耐受性较差。因此，应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症（如高血压、冠心病等）及患者的意愿等因素全面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。
⑧ 酗酒及吸毒丙型肝炎患者的治疗：慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCV复制，加剧肝损害，从而加速发展为肝硬化甚至HCC。由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性、耐受性和SVR率均较低，因此，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。
⑨ 丙型肝炎合并HBV或HIV感染者的治疗：合并HBV感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的进展。对于HCV RNA阳性及HBV DNA阴性者，先给予抗-HCV治疗；对于两种病毒均呈活动性复制者，建议首先以IFNa加利巴韦林清除HCV，对于治疗后HBV DNA仍持续阳性者可再给予抗HBV治疗。对此类患者的治疗尚需进行深入研究，以确定最佳治疗方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，抗HCV治疗主要取决于患者的CD4+细胞计数和肝组织的纤维化分期。CD4+淋巴细胞≥23108/L、尚无即刻进行高效抗逆转录病毒治疗( HAART)指征者，应首先治疗HCV感染；正在接受HAART治疗、肝纤维化呈S2或S3的患者，需同时给予抗HCV治疗；但要特别注意观察利巴韦林与抗HIV核苷类似物相互作用引起毒性的可能性，包括乳酸酸中毒等。对于严重免疫抑制者(CD4+淋巳细胞<2×108/L)，应首先给予抗HIV治疗，待免疫功能重建后，再考虑抗HCV治疗。
⑩ 慢性丙型肝炎伴有慢性肾衰竭患者的治疗：对于慢性丙型肝炎伴有肾衰竭且未接受透析者，不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学尚无肝硬化的患者（特别是准备行肾移植的患者），可单用IFNa治疗（应注意在透析后给药）。由于肾功能不全的患者可发生严重溶血，因此，一般不用利巴韦林联合治疗。
5) 干扰素和利巴韦林的禁忌症：干扰素治疗的绝对禁忌症包括：妊娠、精神病史（如严重抑郁症）、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒或吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数<1.O×lO9/l．一和治疗前血小板计数<50×109/L。干扰素治疗的相对禁忌症包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血压、总胆红素>5lumol/L。利巴韦林治疗的绝对禁忌症包括：妊娠、严重心脏病、肾功能不全、血红蛋白病。利巴韦林治疗的相对禁忌症包 括：未控制的高血压、未控制的冠心病、血红蛋白 6) 抗病毒治疗应答的类型和标准：可分为生化学应答、病毒学应答及纽织学应答。 ① 生化学应答：ALT和AST恢复正常。 26 临床诊疗指南——内科 ② 病毒学应答：①早期病毒学应答(EVR)：指治疗12周时血清HCV RNA定性检测阴性（或定量检测小于最低检测限），或定量检测降低2 log10以上。有早期EVR者易获得持久病毒学应答(SVR)，无EVR者不易获得SVR，因此EVR可作为预测SVR的指标。②治疗结束时病毒学应答(ETVR)：即治疗结束时定性检测HCV RNA为阴性（或定量检测小于最低检测限）。 ③持久病毒学应答(SVR)：即治疗结束至少随访24周时，定性检测HCV RNA阴性（或定量检测小于最低检测限）。④无应答(NR)：指从未获得EVR、ETVR及SVR者。⑤复发(relapse)：指治疗结束时定性检测HCV RNA为阴性（或定量检测小于最低检测限），但停药后HCV RNA又变为阳性。⑥治疗中反弹( breakthrough)：治疗期间曾有HCV RNA载量降低或阴转，但尚未停药即出现HCV RNA载量上升或阳转。 ③ 组织学应答：是指肝组织炎症坏死和纤维化的改善情况，可采用国内外通用的肝组织分级（炎症坏死程度）、分期（纤维化程度）或半定量计分系统来评价。 7) 抗病毒治疗应答的影响因素：慢性丙型肝炎的抗病毒治疗应答受多种因素的影响。下列因素有利于取得SVR： ① HCV基因型2. 3型； ② 病毒水平<2×106拷贝/ml； ③ 年龄<40岁； ④ 女性； ⑤ 惑染HCV时间短； ⑥ 肝脏纤维化程度轻； ⑦ 对治疗的依从性好； ⑧ 无明显肥胖者； ⑨ 无合并HBV及HIV感染者； ⑩ 治疗方法：以PEG-IFNa与利巴韦林联合治疗为最佳。 8) 抗病毒治疗的不良反应及处理方法： ① 干扰素的主要不良反应及其处理：①流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFNa，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状可逐渐减轻或消失。②一过性骨髓抑制：主要表现为外 周血白细胞（中性粒细胞）和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数≤1.0×lO9/L，血小板<50×109/L，应降低IFNa剂量；1～2周后复查，如恢复则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数≤0. 753109/L和/或血小板<30×109/L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒一巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。③精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状。因此，使用干扰素前应评估患者的精神状况，治疗过程中也应密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应，但对症状严重者，应及时停用IFNa。④干扰素可诱导产生自身抗体和自身免疫性疾病：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病（甲状腺功能减退或亢进）、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。⑤其他少见的不良反应：包括肾脏损害（间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等）、心血管并发症（心律失常、缺血性心脏病和心肌病等）、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止干扰素治疗。 ② 利巴韦林的主要不良反应及处理方法：①溶血：及时发现溶血性贫血：需定期做血液学检测，包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林。当血红蛋白降至≤lOOg/L时应减量，血红蛋白≤80g/L时应停药。②致畸作用：男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。③其他不良反应：利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。 9) 丙型肝炎患着的监测和随访： 27 临床诊疗指南与技术操作规范汇编（内科综合分册） ① 对接受抗病毒治疗患者的随访监测：①治疗前监测项目：治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规。开始治疗后的第1个月应每周检查1次血常规，以后每个月检查1次直至6个月，然后每3个月检查1次。②生化学检测：治疗期间每个月检查ALT，治疗结束后6个月内每2个月检测1次。即使患者HCV未能清除，也应定期复查人ALT。③病毒学检查：治疗3个月时测定HCV RNA；在治疗结束时及结束后6个月也应检测HCV RNA。④不良反应的监测：所有患者在治疗过程中每6个月、治疗结束后每3～6个月检测甲状腺功能，如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能。对于老年患者，治疗前应做心电图检查和心功能判断。应定期评估精神状态，尤其是对表现有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应停药并密切防护。 ② 对于无治疗指征或存在禁忌症及不愿接受抗病毒治疗患者的随访：①肝脏活检显示无或仅为轻微损害者，肝病进展的可能性小，但仍应每24周进行1次体检并检测ALT。必要时可再做肝活检。②对ALT持续正常且未进行肝活检者，每24周进行1次体检并检测 ALT。③如已发展为肝硬化，应每3～6个月检测甲胎蛋白(AFP)相腹部B超（必要时CT或MRI），以早期发现HCC。对于HCC高危患者（>50岁、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高），更应加强随访。另外，对肝硬化患者还应每1～2年行上消化道内镜或食管X线造影检查，以观察有无食管、胃底静脉曲张。 10) 提高丙型肝炎患者对治疗的依从性：患者的依从性是影响疗效的一个重要因素。医生应在治疗开始前向患者详细解释本病的自然病程，并说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等。还应向患者详细介绍药物可能发生的不良反应和表现及其预防和处理的方法，按计划、按时治疗以及定期来医院检查的重要性，并多给患者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极配合，从而提高疗效。 第九章 艾 滋 病 【概述】 艾滋病(AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(humanlmmunodeficiency vlrus，HIV)引起的全身传播性疾病，主要通过性接触、注射吸毒、输血与血制品和母婴传播途径引起传播。临床表现本身无特殊症状，主要是各种机会性感染，常见有口腔念珠菌感染、卡氏肺孢子虫病( pneumocystis carlnii pneumonia，PCP)、肺结核、隐球菌脑膜炎、巨细胞病毒感染等。亦可见青年型痴呆和各种肿瘤，如淋巴瘤、卡波济肉瘤( Kaposi's sarcoma)等。根据联合国报道全世界已有4200多万人感染了HIV/AIDS．多为中青年，儿童占10%。其中非洲最多，未来数年中亚洲由于人口密集，如不开展有计划的控制，感染人数将突飞猛进。中国自1985年发现第一例AIDS至今，加上因单采血浆污染导致的感染人数，已呈明显上升，据专家估计我国现存活HIV感染病人总数约84万，其中艾滋病患者约8万人。形势严峻。因为至今尚无特效治疗药物，一旦感染，将是终身带病毒；亦无可靠的预防疫苗。为此宣传教育就显得很重要，要使所有年轻人了解HIV感染的传播途径和预防措施。HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一的传染源。主要通过性接触（同性、异性和双性接触）、血液及血制品和母婴传播三种途径传播。人群普遍易感。 【临床表现】 潜伏期和进人体内的病毒量呈负相关，进人体内的病毒量愈多，潜伏期愈短，反之则长。通过性传播常经8～9年才发病，而经输血感染的则仅需2～4年。 根据临床表现和合并症，可分以下三期： 1. 急性期 通常发生在初次感染HIV后1～2周，临床表现有发热、头痛、乏力、咽痛、全身不适等症状，脑膜脑炎或急性多发性神经炎，颈、腋及枕部有肿大淋 巴结，类似传染性单 28